Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации
города Костромы
от 21 марта 2023 года N 448

Форма заявления
об оказании финансовой помощи

                                      Главе Администрации города Костромы

                                      ___________________________________

                                        Советская ул., д. 1, г. Кострома

                                         Костромская область, 156000

                                      от ________________________________

                                              фамилия, имя, отчество

                                      ___________________________________

                                               заявителя, проживающего

                                      ___________________________________

                                       (постоянно или временно) по адресу

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      удостоверение личности (паспорт):

                                      серия ______ N ____________________

                                      выданный __________________________

                                      ___________________________________

                                               (кем и когда выдан)

                                      телефон ___________________________

                             Заявление

                   об оказании финансовой помощи

     В связи с __________________________________________________________

прошу оказать мне финансовую помощь за  счет   средств   бюджета   города

Костромы на _____________________________________________________________

     Выплату финансовой помощи прошу произвести _________________________

_________________________________________________________________________

           (указать способ выплаты средств финансовой помощи)

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование, распространение (в том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных  в  настоящем  заявлении  и  прилагаемых  документах,  с  целью

оказания финансовой помощи.

     Согласие  действует  в  течение  1 года со дня подписания настоящего

заявления.

     Мне  разъяснено,  что  данное  согласие  может  быть отозвано мною в

письменной

    К заявлению прилагаю:

    1 ... <*>

" ___ " _______ 20 ___ года  _________________ __________________________

                                (подпись)         (расшифровка подписи)

------------------------------

<*> Согласно Порядку