Приложение N 2. Заявление о предоставлении государственной услуги "Предоставление компенсации стоимости услуг по установке телефона семьям, имеющим детей-инвалидов"

Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление компенсации стоимости
услуг по установке телефона семьям,
имеющим детей-инвалидов",
утвержденному приказом
министерства социальной защиты
Сахалинской области
от 20.03.2023 N 53-н

В Государственное казенное учреждение "Центр социальной поддержки Сахалинской области"

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении государственной услуги "Предоставление компенсации стоимости услуг по установке телефона семьям, имеющим детей-инвалидов"

Прошу предоставить компенсацию стоимости услуг по установке телефона семьям, имеющим детей-инвалидов" (далее - компенсация).

1. ^<*> Заявитель ___________________________________________________________________

(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии))

1.1. ^<**> страховой номер индивидуального лицевого счета ______________________________

__________________________________________________________________________________

1.2. принадлежность к гражданству ___________________________________________________

1.3. адрес регистрации по месту жительства (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

(указываются на основании записи в документе, удостоверяющем личность,

или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства

(если предъявляется не паспорт, а иной документ))

1.4. номер телефона (контактный) _____________________________________________________

1.5. электронная почта ______________________________________________________________

1.6. дата рождения и место рождения _________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

1.7. сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия и номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

1.8. Изменялись ли персональные данные заявителя ("да", "нет" - нужное указать, в случае варианта "да" заполняются сведения об изменении персональных данных заявителя)

Предыдущие персональные данные:
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Место изменения
Дата изменения

1.9. пол (сделать отметку в соответствующем квадрате):

муж.

жен.

2. Представитель заявителя (в случае предоставления интересов заявителя на основании документа, подтверждающего полномочие)

__________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)

2.1. адрес места фактического проживания (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

2.2. номер телефона (контактный) ____________________________________________________,

2.3. электронная почта ______________________________________________________________

2.4. дата рождения и место рождения _________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

2.5. сведения о документе, удостоверяющем личность представителя заявителя

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия и номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

2.6. сведения о документе, подтверждающем полномочия представителя заявителя

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

3. ^<*> Сведения о документе об установлении опеки (попечительстве) и патронажа над заявителем:

Наименование документа, подтверждающего установление опеки (попечительства), патронажа
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

4. Сведения о детях-инвалидах, в отношении которых назначается компенсации стоимости услуги по установке телефона:

N
1.	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
	СНИЛС <**>
	Реквизиты документа, подтверждающего рождение ребенка (серия, номер, дата и место регистрации акта о рождении)
	Число, месяц, год рождения
	Пол (мужской, женский)
	Гражданство
	Статус заявителя по отношению к ребенку (родитель, опекун (попечитель), приемный родитель, мачеха (отчим))
и т.д.

5. Сведения о составе семьи:

5.1. Семейное положение:

Семейное положение (заявитель состоит в браке, не состоит в браке, в разводе)
Дата заключения (расторжения) брака
Наименование органа (которым была произведена государственная регистрация заключения (расторжения) брака)

5.2. Со вторым родителем ребенка (детей) заявитель проживает:

__________________________________________________________________________________

(совместно, раздельно либо в свидетельстве о рождении ребенка отсутствует запись об отце ребенка или запись произведена в установленном порядке по указанию матери - нужное указать)

5.3. Сведения о супруге и (или) втором родителе, проживающем совместно (при невозможности указания сведений, указанных в подпункте 5.3.4, необходимо заполнить пункт 5.4)

5.3.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) __________________________________________,

5.3.2. Дата и место рождения: ______________________________________________________,

5.3.3. СНИЛС ^<**> _________________________________________________________________

5.3.4. Сведения о документе, удостоверяющем личность:

Наименование документа
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

5.3.5. Гражданство: _________________________________________________________________

5.4. Сведения о супруге и (или) втором родителе невозможно указать по причине:

__________________________________________________________________________________

(указать причину - смерть, нахождение под арестом, на принудительном лечении, прохождение судебно-медицинской экспертизы, проживание отдельно, иное (необходимо указать причину))

5.4.1. Адрес места жительства (проживания) супруга ___________________________________

__________________________________________________________________________________

(указывается в случае раздельного проживания)

6. Обязательство:

Обязуюсь возместить в Учреждение излишне выплаченные суммы в случаях предоставления документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия документов, влияющих на право получения выплаты или на исчисление ее размеров.

7. ^<*> Решение прошу направить (выбрать один из способов информирования, сделав отметку в соответствующем квадрате и заполнить, соответствующее поле):

	На электронную почту по адресу: _________________________________
	почтовым отправлением на адрес: _________________________________
	МФЦ

8. ^<*> Прошу перечислять компенсацию (сделать отметку в соответствующем квадрате и указать нужное):

	На банковский счет
наименование кредитной организации
БИК кредитной организации
КПП кредитной организации
ИНН кредитной организации
номер банковского счета заявителя (в случае если банковский счет предусматривает осуществление операций с использованием платежной карты "МИР", в заявлении указываются реквизиты расчетного счета национальной платежной системы "МИР")

Через почтовое отделение связи

Номер почтового отделения связи:

9. К заявлению прилагаю документы:

N п/п	Наименование документа
1.

10. ^<*> Достоверность сведений, указанных в заявлении, и ознакомление с положениями пункта 6 настоящего заявления подтверждаю:

Дата заполнения заявления	Подпись заявителя (законного представителя, представителя заявителя)	Расшифровка подписи (инициалы, фамилия)

------------------------------

^<*> _{- разделы, обязательные для заполнения;}

^<**>_{- заявитель вправе заполнить самостоятельно, сведения запрашиваются в порядке межведомственного взаимодействия.}