Приложение N 1. Акт освидетельствования на состояние алкогольного опьянения

Приложение N 1
к приказу МВД России
от 10.02.2023 N 51

ФОРМА

                             АКТ 00AA000000

        освидетельствования на состояние алкогольного опьянения

"___" _________ 20___ г. "_____" час. "_____" мин. ______________________

  (дата составления)      (время составления)        (место составления)

_________________________________________________________________________

Я _______________________________________________________________________

     (должность, подразделение, специальное звание, фамилия, инициалы

                      лица, составившего акт)

________________________________________________________________________,

составил   настоящий  акт о  том,   что    на    основании   статьи 27.12

Кодекса   Российской   Федерации  об   административных   правонарушениях

_________________________________________________________________________

(должность, подразделение,  специальное звание,  фамилия, инициалы  лица,

проведшего освидетельствование)

________________________________________________________________________,

проведено  освидетельствование  на   состояние   алкогольного   опьянения

гражданина (гражданки)

           /-----------------------------------------------\

           | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

           \-----------------------------------------------/

                  фамилия, имя, отчество (при наличии)

дата и место рождения __________________________________________________,

место регистрации _______________________________________________________

__________________________________ тел. ________________________________,

место фактического проживания ___________________________________________

управлявшего(ей) транспортным средством _________________________________

государственный регистрационный номер ___________________________________

в отношении которого (которой) имеются  достаточные  основания  полагать,

что он (она) находится в состоянии опьянения (запах алкоголя изо рта ____

(да/нет);  неустойчивость  позы  ____  (да/нет);  нарушение     речи ____

(да/нет); резкое изменение окраски кожных покровов  лица  ____  (да/нет);

поведение, не соответствующее обстановке ____ (да/нет)) и (или)  вынесено

определение  о  возбуждении  дела  об  административном   правонарушении,

предусмотренном   статьей   12.24   Кодекса   Российской     Федерации об

административных правонарушениях ____ (да/нет).

Освидетельствование проведено "___" _______ 20__ в "___" час. "___" мин.,

                          (дата освидетельствования)

с применением __________________________________________________________,

                       (полное наименование средства измерений)

заводской номер средства измерений _____________________________________,

дата последней поверки "___" ___________ 20__ г.

Показания средства измерений _______________________________________ мг/л

                             (наличие абсолютного этилового спирта в

                                       выдыхаемом воздухе)

Результат освидетельствования ___________________________________________

                                 ("установлено состояние алкогольного

                                              опьянения" /

_________________________________________________________________________

           "состояние алкогольного опьянения не установлено")

Освидетельствование на состояние алкогольного  опьянения   осуществлено в

присутствии  понятых,  которым  разъяснены  их   права   и   обязанности,

предусмотренные   статьей   25.7   Кодекса   Российской      Федерации об

административных  правонарушениях/с  применением  видеозаписи   (ненужное

зачеркнуть):

1. Фамилия ________________ Имя ______________ Отчество _________________

                                                          (при наличии)

место регистрации (фактического проживания) _____________________________

___________________________ тел. ____________ подпись ___________________

2.  Фамилия ________________ Имя ______________ Отчество _________________

                                                          (при наличии)

место регистрации (фактического проживания) _____________________________

___________________________ тел. ____________ подпись ___________________

_________________________________________________________________________

    (замечания понятых: поступили/не поступили, содержание замечаний)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

С результатами  освидетельствования на состояние  алкогольного  опьянения

_______________________       ___________________________________________

(согласен, не согласен)         (подпись лица, освидетельствованного на

                                   состояние алкогольного опьянения)

Подпись должностного лица, составившего акт _____________________________

Копию  акта  освидетельствования  на  состояние  алкогольного   опьянения

получил:

_________________________________________________________________________

(подпись лица, освидетельствованного на состояние алкогольного опьянения)

К  акту   освидетельствования   на   состояние   алкогольного   опьянения

приобщается бумажный носитель с записью результатов  измерений   (пункт 7

Правил  освидетельствования  на  состояние   алкогольного     опьянения и

оформления    его     результатов,     направления     на     медицинское

освидетельствование на состояние опьянения,  утвержденных  постановлением

Правительства Российской Федерации от 21 октября 2022 г. N 1882).