Приложение N 2. Протокол о направлении на медицинское освидетельствование на состояние опьянения

Приложение N 2
к приказу МВД России
от 10.02.2023 N 51

ФОРМА

                          ПРОТОКОЛ 00AA000000

           о направлении на медицинское освидетельствование

                        на состояние опьянения

"___" _________ 20___ г. "_____" час. "_____" мин. ______________________

  (дата составления)      (время составления)        (место составления)

_________________________________________________________________________

Я, ______________________________________________________________________

     (должность, подразделение, специальное звание, фамилия, инициалы

                     лица, составившего протокол)

составил настоящий протокол о том, что гражданин (гражданка)

            /---------------------------------------------\

            | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

            \---------------------------------------------/

                  фамилия, имя, отчество (при наличии)

________________________________________________________________________,

                        (дата и место рождения)

место регистрации _______________________________________________________

__________________________________ тел. ________________________________,

место фактического проживания ___________________________________________

_________________________________________________________________________

управлявший(ая) транспортным средством __________________________________

государственный регистрационный номер ___________________________________

на   основании   статьи   27.12   Кодекса   Российской    Федерации    об

административных правонарушениях "___" __________ 20__ г., в "____"  час.

"____" мин. направлен(а) для прохождения медицинского освидетельствования

на  состояние  опьянения  при  наличии  оснований  для     направления на

медицинское   освидетельствование   на   состояние      опьянения (нужное

подчеркнуть):

     1.   Отказ   от   прохождения   освидетельствования     на состояние

алкогольного опьянения.

     2.  Несогласие  с  результатами  освидетельствования  на   состояние

алкогольного опьянения.

     3.   Наличие   достаточных   оснований   полагать,      что водитель

транспортного средства находится в состоянии опьянения,  и  отрицательный

результат освидетельствования на состояние алкогольного опьянения.

Пройти медицинское освидетельствование ______________________   _________

                                       (согласен/отказываюсь)   (подпись)

Направление на медицинское  освидетельствование  на  состояние  опьянения

осуществлено  в  присутствии  понятых,  которым  разъяснены  их   права и

обязанности, предусмотренные статьей 25.7 Кодекса Российской Федерации об

административных  правонарушениях/с  применением  видеозаписи   (ненужное

зачеркнуть):

1. Фамилия ________________ Имя ______________ Отчество _________________

                                                          (при наличии)

место регистрации (фактического проживания) _____________________________

_____________________________________________ тел. ______________________

                                             Подпись ____________________

2. Фамилия ________________ Имя ______________ Отчество _________________

                                                          (при наличии)

место регистрации (фактического проживания) _____________________________

_____________________________________________ тел. ______________________

                                             Подпись ____________________

_________________________________________________________________________

    (замечания понятых: поступили/не поступили, содержание замечаний)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись должностного лица, составившего протокол ________________________

Копию протокола о направлении на медицинское освидетельствование получил

         ________________________________________________________________

         (подпись лица, направляемого на медицинское освидетельствование)