Приложение

Приложение
к постановлению
администрации района
от 22.03.2023 N 261

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Постановка на учет и направление детей в образовательные
учреждения Рассказовского района Тамбовской области,
реализующие образовательные программы
дошкольного образования"

                                                                  Образец

Прошу поставить моего ребенка на учет для зачисления в __________________

_________________________________________________________________________

              (наименование образовательных организаций)

Сведения о ребенке:

Фамилия _________________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество (при наличии) __________________________________________________

Дата рождения: __________________________________________________________

Реквизиты свидетельства о рождении ______________________________________

Адрес места жительства (место пребывания) _______________________________

Адрес места фактического проживания совпадает с адресом места жительства:

да/нет

(нужное подчеркнуть).

Адрес места фактического проживания _____________________________________

_________________________________________________________________________

     указывается только если не совпадает с адресом места жительства

Сведения о заявителе:

Фамилия _________________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество (при наличии) __________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность ___________________________

_________________________________________________________________________

наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя

Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии) ___

_________________________________________________________________________

Дополнительные сведения:

Адрес электронной почты (при наличии) ___________________________________

Номер телефона (при наличии) ____________________________________________

В качестве языка образования,  родного  языка  из  числа  языков  народов

Российской Федерации (в том  числе  русского  языка  как  родного  языка)

выбираю _________________________________________________________________

Потребность  в  обучении  ребенка   по   адаптированным   образовательным

программам дошкольного образования: да/нет

                           (нужное подчеркнуть).

Потребность в создании специальных условий  для  организации  обучения  и

воспитания ребенка-инвалида в  соответствии с  индивидуальной  программой

реабилитации инвалида (при наличии): да/нет

                             (нужное подчеркнуть).

Желаемая дата приема на обучение ________________________________________

Имеется право преимущественного приема в Организацию: ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Да/нет, если  Да  -  указать  фамилию,  имя,   отчество   (при   наличии)

полнородных   и   неполнородных  брата  и   (или)  сестры,  обучающихся в

Организации

Имеется право  на  специальные  меры   поддержки   (гарантии)   отдельных

категорий граждан и их семей (при необходимости): _______________________

_________________________________________________________________________

                                  Да/нет

Направленность группы ___________________________________________________

        общеразвивающая, комбинированная, компенсирующая, оздоровительная

в соответствии с ________________________________________________________

при выборе группы оздоровительной направленности - указать наименование и

реквизиты  документа,  подтверждающего  потребность в  обучении  в группе

оздоровительной направленности

Режим пребывания в группе _______________________________________________

                               полный день, кратковременное пребывание

Приложение:

1. ______________________________________________________________________

         указать наименование документов, прилагаемых к заявлению

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

"__" _________ 20__ г. ___________    ___________________________________

       дата               время               (подпись заявителя)