Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению
от 24 января 2023 г. N 93

Приложение N 10
к постановлению
от 08.10.2021 N 1470

                                                            Типовая форма

              Администрация Заводоуковского городского округа

_________________________________________________________________________

               (наименование органа муниципального контроля)

_________________________________________________________________________

         (адрес места нахождения, номер телефона, электронный адрес)

                                     АКТ

по результатам __________________________________________________________

(вид контрольного мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом)

                 при осуществлении муниципального контроля

     1. Контрольное  мероприятие      без  взаимодействия   проведено   в

соответствии с заданием:

_________________________________________________________________________

                    (дата выдачи задания и номер задания)

     2. Контрольное (надзорное) мероприятие без взаимодействия проведено:

     1) _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2) _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указывается должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

      должностного лица или должностных лиц, проводивших контрольное

                  (надзорное) мероприятие без взаимодействия)

     3. Контрольное мероприятие без взаимодействия проведено в отношении:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование контролируемого лица и (или) объекта контроля)

     4. Контрольное (надзорное) мероприятие без взаимодействия проведено:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается дата или период времени проведения контрольного (надзорного)

                   мероприятия без взаимодействия)

     5. Перечень обязательных требований,   оценка   соблюдения   которых

проведена      в  ходе    контрольного   (надзорного)   мероприятия   без

взаимодействия: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указываются реквизиты нормативных правовых актов и их структурных

       единиц, которыми установлены данные обязательные требования)

     6. По результатам контрольного    мероприятия   без   взаимодействия

 установлено: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указываются сведения о результатах контрольного мероприятия без

    взаимодействия, в том числе информация о выявленных нарушениях либо

         признаках нарушений обязательных требований (при наличии)

     7. К настоящему акту прилагаются:

     1) _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2) _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3) _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указываются документы, иные материалы, подтверждающие выявленные

         нарушения либо признаки нарушений обязательных требований)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) должностного лица, проводившего контрольное мероприятие без взаимодействия)	___________________ (подпись)
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) должностного лица, проводившего контрольное мероприятие без взаимодействия)	___________________ (подпись)