Приложение N 5

Приложение N 5
к постановлению
от 24 января 2023 г. N 93

Приложение N 11
к постановлению
от 08.10.2021 N 1470

                                                            Типовая форма

             Администрация Заводоуковского городского округа

_________________________________________________________________________

                   (наименование контрольного органа)

_________________________________________________________________________

       (адрес места нахождения, номер телефона, электронный адрес)

                                   Акт

 о невозможности проведения контрольного мероприятия, предусматривающего

              взаимодействие с контролируемым лицом

______________________________ (место составления)

"___" ______________ 20 __ г. (дата составления)

     При проведении _____________________________________________________

                            (наименование контрольного мероприятия)

в рамках осуществления муниципального контроля в отношении

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина (индивидуального

      предпринимателя), наименование юридического лица, выступающих в

                          качестве контролируемого лица)

по адресу: ______________________________________________________________

                      (место проведения контрольного мероприятия)

на основании: ___________________________________________________________

             (дата и номер решения о проведении контрольного мероприятия)

должностным лицом, уполномоченным на проведение контрольного мероприятия,

_________________________________________________________________________

             (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии))

     Установлено, что проведение контрольного мероприятия невозможно:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указать причину: в связи с отсутствием контролируемого лица по месту

       нахождения (осуществления деятельности), в связи с фактическим

     неосуществлением деятельности контролируемым лицом, в связи с иными

 действиями (бездействием) контролируемого лица, повлекшими невозможность

              проведения или завершения контрольного мероприятия)

     Приложения к акту

        (при наличии): __________________________________________________

____________________________________________ (должность, фамилия, инициалы должностного лица контрольного органа

___________________ (подпись)