Приложение N 5. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Передача в собственность граждан
занимаемых ими жилых помещений
жилищного фонда
(приватизация жилищного фонда)"

                                  от ________________________________

                                             Ф.И.О. полностью

                                  Дата рождения: ___________________,

                                  проживающего ______________________

                                  паспорт ___________ N _____________

                                  выдан _____________________________

                              Согласие

     На  основании Закона Российской Федерации от 04.07.1991 N 1541-1

"О приватизации жилищного фонда в Российской Федерации" даю  согласие

на приобретение _____________________________________________________

                                 (Ф.И.О. полностью)

жилого помещения, находящегося по адресу: ___________________________

без   включения меня   в  число собственников. Последствия отказа  от

участия   в приватизации  мне разъяснены. Обстоятельства, вынуждающие

меня   отказаться  от  права на приватизацию жилого помещения, у меня

отсутствуют.

При рассмотрении моего заявления  даю  согласие  на  сбор, обработку,

передачу принадлежащих  мне  персональных данных   в  соответствии  с

Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"  и

проверку предоставленных мною сведений.

"____" _________________ 20____ г.                  Подпись

Удостоверяю подпись гражданина, _____________________________________

   которая сделана в моем присутствии. (Ф.И.О., должность специалиста

      МФЦ, либо специалиста Управления ЖКХ, ответственного за прием

                              документов)

Личность установлена.

Специалист жилищного отдела

Управления ЖКХ __________________ / Ф.И.О./_________________________

                                                    Подпись