Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Администрации города Курска
от 22 марта 2023 года N 173

"Приложение 4
к Положению об организации бесплатного
питания детей, обучающихся
в образовательных учреждениях,
находящихся в ведении комитета
образования города Курска и реализующих
основные общеобразовательные программы
начального общего, основного общего,
среднего общего образования
и в социально ориентированных
некоммерческих организациях,
осуществляющих деятельность в области
образования, просвещения и содействие
духовному развитию личности,
получающих субсидию из бюджета города
Курска

ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ БЕСПЛАТНОГО ПИТАНИЯ

                                      В МБОУ "Средняя общеобразовательная

                                      школа N _________________"

                                      ___________________________________

                                                    фамилия

                                      ___________________________________

                                                 имя, отчество

                                      ___________________________________

                                             адрес по регистрации

                                      ___________________________________

                                         адрес фактического проживания

                                                    телефон

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить бесплатное питание  моему (моим) ребенку (детям):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество ребенка /детей/)

так как моя семья является многодетной.

     О себе сообщаю следующие данные:

Родственные отношения	Ф.И.О.	Дата рождения	Место работы, учебы	Наличие инвалидности
Мать (законный представитель)
Отец (законный представитель)
Дети (несовершеннолетние)
Дети (совершеннолетние до 23 лет, обучающиеся по очной форме обучения)

     Несу ответственность за достоверность предоставленных сведений.

     Даю добровольное согласие на проверку  и обработку моих персональных

данных и членов моей семьи.

     В случае  наступления  обстоятельств  (изменение доходов,  изменение

семейного  положения и др.),  влияющих на право  получения  муниципальной

услуги, обязуюсь сообщить в 10-дневный срок в МБОУ.

"____" _____________________ 20__ г.        _________________________".

                                               (подпись заявителя)