Приложение 2. Заявление на возврат денежных средств

Приложение 2
к Порядку

                                  _______________________________________

                                   (наименование уполномоченного органа,

                                         направившего уведомление)

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                               (Ф.И.О., почтовый адрес, паспортные данные

                                  лица контактный номер телефона (либо

                                 наименование организации), представителя

                                     лица (организации) наименование и

                                    реквизиты документа, подтверждающие

                                       полномочия представителя лица

                                      (организации), осуществившего(ей)

                                 инициативный платеж в бюджет Печенгского

                                           муниципального округа

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     На основании уведомления от _____________N  _____  о  возврате  сумм

инициативных  платежей,  подлежащих   возврату   лицам   (в   том   числе

организациям),  осуществившим  их  перечисление  в   бюджет   Печенгского

муниципального     округа     в     рамках          инициативного проекта

_________________________________________________________________________

           (полное наименование инициативного проекта)

     прошу вернуть мне сумму инициативного платежа на расчетный  счет  по

прилагаемым реквизитам в  размере  ____________________  рублей  ________

копеек в связи с ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (причина возврата инициативных платежей: проект не  реализован  либо

    наличие остатка инициативных платежей по итогам реализации проекта)

     Лицо    (либо    наименование    организации),    осуществившего(ей)

инициативный платеж в бюджет Печенгского муниципального округа

   ______________________________ ______________________________________

             (подпись)                      (расшифровка подписи)

     "___" ___________________ 20__ г.

     Заявление принято

   __________________ _________________________________________________

       (должность)               (подпись, расшифровка подписи)

     "___" ___________________ 20__ г.

     Прилагаются реквизиты расчетного счета, корреспондентского счета

     (полное наименование и реквизиты банка получателя).