Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства труда и социального развития Омской области от 23 марта 2023 г. N 52-п "Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги "Предоставление дополнительной меры социальной поддержки в виде единовременной денежной выплаты участникам специальной военной операции" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение. Административный регламент предоставления государственной услуги "Предоставление дополнительной меры социальной поддержки в виде единовременной денежной выплаты участникам специальной военной операции"
- Приложение N 1. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты члену семьи погибшего (умершего) участника специальной военной операции
Приложение N 1. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты члену семьи погибшего (умершего) участника специальной военной операции
Информация об изменениях:
Приложение 1 изменено с 29 апреля 2023 г. - Приказ Министерства труда и социального развития Омской области от 17 апреля 2023 г. N 71-п
Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление
дополнительной меры
социальной поддержки в виде
единовременной денежной
выплаты участникам
специальной военной операции"
(с изменениями от 17 апреля 2023 г.)
Руководителю
_____________________________________
(наименование бюджетного учреждения
_____________________________________
Омской области - многофункционального
_____________________________________
центра предоставления государственных
_____________________________________
и муниципальных услуг)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении единовременной денежной выплаты члену семьи
погибшего (умершего) участника специальной военной операции
I. Сведения о заявителе
1. Фамилия _________________________________________________________
2. Имя _____________________________________________________________
3. Отчество (при наличии) __________________________________________
4. Дата рождения ___________________________________________________
5. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) __________
6. Адрес места жительства: _________________________________________
(почтовый индекс, наименование населенного пункта,
_________________________________________________________________________
улицы, номер дома, корпус, квартира)
7. Родственная связь с погибшим (умершим) участником специальной
военной операции (сделать отметку в соответствии с принадлежностью к
категории граждан):
/-\
\-/ 7.1) вдова (вдовец), состоящая (состоящий) в зарегистрированном
браке на день гибели (смерти) участника специальной военной операции и
не вступившая (не вступивший) в повторный брак;
/-\
\-/ 7.2) несовершеннолетний ребенок участника специальной военной
операции (на день его гибели (смерти));
/-\
\-/ 7.3) один из родителей погибшего (умершего) участника специальной
военной операции с согласия другого родителя (родители не должны быть
лишены родительских прав или ограничены в родительских правах).
8. Документ, удостоверяющий личность заявителя:
|
наименование |
|
серия и номер |
|
|
кем выдан |
|
когда выдан |
|
9. В случае представления заявления представителем (в том числе
законным)
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
|
|
Документ, удостоверяющий личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан) |
|
|
Документ, подтверждающий полномочия (наименование, серия, номер, кем и когда выдан) |
|
10. Прошу назначить единовременную денежную выплату в соответствии
с Указом Губернатора Омской области от 24 ноября 2022 года N 197 "О
дополнительной мере социальной поддержки в виде единовременной денежной
выплаты участникам специальной военной операции" в связи с гибелью
(смертью) участника специальной военной операции
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество погибшего (умершего) участника специальной
военной операции,
_________________________________________________________________________
дата его рождения, дата смерти)
11. Погибший (умерший) участник военной операции относился к
категории граждан (сделать отметку в соответствии с принадлежностью к
категории граждан):
/-\
\-/ 1) граждане, заключившие контракт с Министерством обороны
Российской Федерации о прохождении военной службы в Вооруженных Силах
Российской Федерации не ранее 24 февраля 2022 года, убывшие в зону
проведения специальной военной операции через пункт отбора на военную
службу по контракту (2 разряда) города Омска;
/-\
\-/ 2) граждане, заключившие контракт с Министерством обороны
Российской Федерации о прохождении военной службы в Вооруженных Силах
Российской Федерации не ранее 24 февраля 2022 года, убывшие в зону
проведения специальной военной операции через филиал федерального
государственного казенного военного образовательного учреждения высшего
образования "Военная академия материально-технического обеспечения имени
генерала армии А.В. Хрулева" Министерства обороны Российской Федерации в
г. Омске (далее - Филиал В А МТО в г. Омске);
/-\
\-/ 3) граждане, имеющие место жительства на территории Омской области,
заключившие контракт с Министерством обороны Российской Федерации о
прохождении военной службы в Вооруженных Силах Российской Федерации не
ранее 24 февраля 2022 года, убывшие в зону проведения специальной
военной операции через пункт отбора на военную службу по контракту (2
разряда) иного субъекта Российской Федерации;
/-\
\-/ 4) военнослужащие, лица, проходившие службу в войсках национальной
гвардии Российской Федерации и имеющие специальное звание полиции,
уволенные с военной службы (службы), имеющие место жительства на
территории Омской области, а также проходящие (проходившие) военную
службу (службу) на территории иных субъектов Российской Федерации,
имеющие место жительства на территории Омской области, принимающие
(принимавшие) участие в специальной военной операции;
/-\
\-/ 5) военнослужащие, лица, проходящие службу в войсках национальной
гвардии Российской Федерации и имеющие специальное звание полиции,
граждане, проживающие на территории Омской области, заключившие контракт
о прохождении военной службы в войсках национальной гвардии Российской
Федерации, направленные для участия в специальной военной операции;
/-\
\-/ 6) военнослужащие войсковых частей 39965, 2533, 33778, 44025,
45097, 55026, 58133-2, 58133-3, 64712, 98553, 98554, 98555,
командировавшиеся в зону проведения специальной военной операции;
/-\
\-/ 7) сотрудники Управления Министерства внутренних дел Российской
Федерации по Омской области (далее - УМВД России по Омской области),
проживающие на территории Омской области, заключившие контракт о
прохождении службы с УМВД России по Омской области, направленные для
участия в специальной военной операции;
/-\
\-/ 8) граждане, проживающие на территории Омской области, поступившие
в созданные по решению органов государственной власти Российской
Федерации добровольческие формирования, содействующие выполнению задач,
возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации, в ходе специальной
военной операции;
/-\
\-/ 9) военнослужащие военной комендатуры (гарнизона, 1 разряда)
(г. Омск), убывшие в зону проведения специальной военной операции;
/-\
\-/ 10) военнослужащие 191 военной автомобильной инспекции
(территориальной), убывшие в зону проведения специальной военной
операции;
/-\
\-/ 11) военнослужащие Филиала В А МТО в г. Омске, командировавшиеся в
зону проведения специальной военной операции.
II. Сведения о других членах семьи участника
специальной военной операции (заполняются в случае, если заявитель
относится к категориям граждан, указанным
в подпунктах 7.2, 7.3 пункта 7 настоящего заявления)
/-\
\-/ 12. Отсутствует вдова (вдовец), состоящая (состоящий) в
зарегистрированном браке на день гибели (смерти) участника специальной
военной операции (делается отметка в случае, если заявитель относится к
одной из категорий граждан, указанных в подпунктах 7.2, 7.3 пункта 7
настоящего заявления).
13. Несовершеннолетние дети, возраст которых определяется на день
гибели (смерти) участника специальной военной операции (заполняется в
случае, если заявитель относится к категории граждан, указанной в
подпункте 7.2 пункта 7 настоящего заявления).
|
N |
Ф.И.О. |
Дата рождения |
СНИЛС |
Место жительства |
Контактные данные |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
/-\
\-/ 14. Отсутствуют несовершеннолетние дети участника специальной
военной операции (делается отметка в случае, если заявитель относится к
категории граждан, указанных в подпункте 7.3 пункта 7 настоящего
заявления).
15. Подтверждаю, что мною указаны сведения о членах семьи погибшего
(умершего) участника специальной военной операции, о которых мне
известно. Мне разъяснено об ответственности за недостоверность
сообщаемых сведений в соответствии с законодательством.
"__"________________ 20__г. ______________ _______________________
(подпись (инициалы, фамилия
заявителя) заявителя)
III. Согласие одного из родителей участника специальной военной
операции (заполняется в случае, если заявитель является одним
из родителей, отсутствует согласие другого родителя, оформленное
в произвольной форме, подлинность подписи которого заверена
в установленном законодательством порядке)
16. Я, _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество родителя погибшего (умершего) участника
________________________________________________________________________,
специальной военной операции)
паспорт серии _____________, N _______ кем и когда выдан ________________
________________________________________________________________________,
проживающий по адресу: _________________________________________________,
выражаю свое согласие на получение выплаты заявителем
"__"_________ 20___ г. ____________________ ____________________________
(подпись родителя) (инициалы, фамилия родителя)
17. Сообщаю реквизиты счета для перечисления выплаты:
________________________________________________________________________,
(наименование кредитной организации)
БИК _______________ N счета ____________________________________________.
18. В случае принятия решения об отказе в предоставлении выплаты
прошу направить соответствующее уведомление в форме документа на
бумажном носителе (электронного документа) (нужное подчеркнуть) по
адресу: ________________________________________________________________.
19. Настоящим заявлением подтверждаю, что вся представленная
информация является полной и достоверной.
20. Настоящим заявлением выражаю согласие Министерству труда и
социального развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,
ул. Яковлева, 6, и ______________________________________________________
(наименование бюджетного учреждения Омской области -
________________________________________________________________________,
многофункционального центра предоставления
государственных и муниципальных услуг)
расположенному по адресу: ______________________________________________,
на обработку содержащихся в нем персональных данных, т.е. их сбор,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение
в целях получения государственных и муниципальных услуг.
21. Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в
настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве
настоящего согласия.
22. К заявлению прилагаются:
1)_________________________________________________________________;
2)_________________________________________________________________.
"__"________________ 20__г. ______________ _______________________
(подпись (инициалы, фамилия
заявителя) заявителя)
Регистрационный номер заявления: _________________
Дата приема заявления: "__"_______ 20__ г. _________________
(подпись)
___________________________________________________________________
(линия отреза)
Расписка-уведомление
От _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
приняты заявление о предоставлении выплаты и следующие документы:
1)_________________________________________________________________;
2)_________________________________________________________________.
"__"________________ 20__г. ______________ _______________________
(подпись (инициалы, фамилия
заявителя) заявителя)
Регистрационный номер заявления:
Дата приема заявления "__"_______ 20__ г. _________________
(подпись)