Приложение N 3. Заявление о предоставлении ежемесячного пособия на содержание ребенка в семье опекуна (попечителя) и приемной семье

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение ежемесячной выплаты на
содержание ребенка в семье опекуна
(попечителя) и приемной семье"

                                                                  ОБРАЗЕЦ

                                                      Главе администрации

                                      ___________________________________

                                      указать наименование муниципального

                                       образования фамилия, имя, отчество

                                          (при наличии) получателя без

                                            сокращений статус (опекун

                                         (попечитель), приемный родитель)

                                      паспорт ___________________________

                                                 серия, N, дата выдачи

                                      ___________________________________

                                            наименование органа,

                                              выдавшего документ

                                      Место жительства __________________

                                      ___________________________________

                                          почтовый индекс, наименование

                                          региона, района, города, иного

                                       населенного пункта, улицы, номера

                                            дома, корпуса, квартиры

                                Заявление

     Прошу назначить ежемесячное пособие на содержание  ребенка  в  семье

опекуна (попечителя) и приемной семье ___________________________________

_________________________________________________________________________

         фамилия, имя, отчество (при наличии), число, месяц,

                     год рождения подопечного

     в связи с __________________________________________________________

                  указать имеющиеся для назначения ежемесячной выплаты

                   на содержание ребенка в семье опекуна (попечителя)

                            и приемной семье основания*

------------------------------

^*_{смертью родителей;}

_{лишением или ограничением их родительских прав;}

_{признанием в установленном порядке безвестно отсутствующими или недееспособными, ограниченно дееспособными или объявлением их в установленном порядке умершими;}

_{заболеванием, препятствующим выполнению ими родительских обязанностей;}

_{отбыванием наказания в исправительных учреждениях или содержанием под стражей в период следствия;}

_{розыском их уполномоченными органами в соответствии с действующим законодательством в связи с уклонением от уплаты алиментов, отсутствием сведений об их месте нахождения, оформленным в установленном порядке;}

_{отказом родителей взять своих детей из образовательных организаций, медицинских организаций, организаций, оказывающих социальные услуги, или аналогичных организаций, при создании действиями или бездействием родителей условий, представляющих угрозу жизни или здоровью детей либо препятствующих их нормальному воспитанию и развитию.}

------------------------------

     Обязуюсь   вести  учет  полученных  средств  и  использовать  их  по

назначению.

     В случае утраты оснований для выплаты денежного содержания  обязуюсь

сообщить об этом в десятидневный срок.

                                              ___________________________

                                                  (подпись, дата)