Приложение N 5. Расписка о приеме заявления

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение ежемесячной выплаты на
содержание ребенка в семье опекуна
(попечителя) и приемной семье"

                                Расписка

                           о приеме заявления

     Государственная услуга: ____________________________________________

     Заявитель: _________________________________________________________

                  фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя

     Регистрационный номер заявления: ___________________________________

     Дата приема (регистрации) документов "_____" _____________ 20___ г.

N п/п	Наименование документа, реквизиты	Кол-во страниц, экземпляров

Подпись _________________________________________________________________

              фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица,

        принявшего документы; контактный телефон, по которому заявитель

      в течение срока предоставления государственной услуги может узнать

   о стадии рассмотрения заявления и времени, оставшемся до ее завершения

      Получено лично:               Отправлено заявителю по электронной

                                              почте/ в конверте

____________   ________________        ____________   ___________________

  подпись     инициалы, фамилия          подпись       инициалы, фамилия

                  заявителя                            должностного лица

   дата                                    дата

                                    Отправлено в Личный кабинет заявителя

                                     ___________   ______________________

                                      подпись        инициалы, фамилия

                                                     должностного лица

                                        дата