Приложение N 2. Заявка (для физических лиц) на предоставление субсидий (грантов) на реализацию проектов

Приложение N 2
к Порядку

Форма заявки
(для физических лиц) на предоставление субсидий (грантов) на реализацию проектов

     Регистрационный N ____________

     Дата приема __________________

                         1. Сведения о заявителе

ФИО Гражданина		Укажите полное ФИО (согласно свидетельству о регистрации)
Документ Удостоверения личности (Паспорт)		Укажите серию и номер документа
Адрес проживания		Укажите адрес в форме: почтовый индекс, субъект РФ, город (село), улица, N дома, N квартиры
ИНН		Укажите идентификационный номер налогоплательщика
Электронная почта		Укажите e-mail
Номер телефона		Укажите действующий номер телефона
Банковские реквизиты		Укажите полные банковские реквизиты организации-заявителя в целях перечисления средств гранта из бюджета муниципального района "Солнцевский район" Курской области
Опыт работы с проектами		Укажите Ваш опыт работы с проектами. Напишите название проектов, над которыми Вы работали раннее.

                            2. Резюме Проекта

Название Проекта			Укажите полное наименование Проекта
Направление деятельности в рамках Проекта			Направление деятельности в рамках Проекта в форме субсидий юридическим лицам (за исключением государственных (муниципальных) учреждений), индивидуальным предпринимателям, физическим лицам, в том числе предоставляемых на конкурсной основе на реализацию Проектов
Срок реализации Проекта			Укажите месяц и год начала и предполагаемого завершения Проекта
Объем запрашиваемых средств, руб.			Укажите сумму субсидии (гранта) в рублях
Собственные средства руб.			Укажите объем собственных средств, направляемых на реализацию данного Проекта, в рублях (при наличии)
Доля собственных средств (софинансирования) в объеме запрашиваемого гранта, %			Укажите долю собственных средств в объеме запрашиваемых средств в процентах
География реализации Проекта			Укажите место, территорию в пределах _______________ Солнцевского района, где предполагается реализация Проекта
Количество благополучателей Проекта, организаций/человек			Укажите количество благополучателей, пользующихся результатами реализации Проекта
Наличие материально-технических ресурсов для реализации Проекта			Укажите перечень оборудования и других материально-технических ресурсов, необходимых для реализации Проекта.
ФИО Гражданина - автора проекта			Укажите Ф.И.О. полностью, контактный тел. (рабочий, мобильный), e-mail
ФИО Гражданина
		подпись

                          3. Сведения о Проекте

                          I. Аннотация Проекта

     Краткое изложение проекта (не более 1 страницы)

                  II. Обоснование актуальности Проекта

     Кому и для чего нужен Проект: опишите проблему, на  решение  которой

направлен Проект, обоснуйте ее актуальность для _________________________

Солнцевского района и целевой аудитории (не более 1 страницы).

                            III. Цель Проекта

     Сформулируйте  конкретную  цель,  которую  Вы  ставите  для  решения

указанной проблемы.

                           IV. Задачи Проекта

     Перечислите, какие задачи необходимо выполнить для достижения  цели.

Задачи должны быть логически связаны между собой  и  вести  к  достижению

цели Проекта.

  V. Описание деятельности по Проекту, кадровых, материально-технических

                          и финансовых ресурсов

     Дайте  подробное  описание  деятельности  по  каждой  задаче:  каким

образом они будут выполнены, кем, с помощью каких ресурсов.

              VI. Календарный план-график реализации Проекта

Дата/Период	Название мероприятия	Основные результаты (количественные, качественные показатели)	Комментарии

     Включите  в  план  все  мероприятия и этапы деятельности по Проекту.

Укажите  место, территорию (район, населенные пункты), где предполагается

реализация  Проекта.  Опишите,  какие будут получены результаты, по каким

показателям  можно  будет  судить  о  полученном  результате.  Показатели

должны  быть  реальными,  измеримыми и, в конечном счете, подтверждающими

достижение поставленной цели в Проекте.

                         VII. Результаты Проекта

     Количественные:

     количество благополучателей, участников мероприятий и т.п.

     Качественные:

     какие    положительные  изменения  произойдут  благодаря  реализации

Проекта.

     На    основании,  каких  документов  будут  подтверждены  результаты

реализации  Проекта  (анкеты,  опросы,  листы регистрации, статьи в СМИ и

т.д.).

                    VIII. Дальнейшее развитие Проекта

     Как и за счет  каких  ресурсов  планируется  развивать  деятельность

в данном направлении после завершения Проекта.

                       IX. Смета расходов Проекта

     1. Приобретение  услуги  по  консультированию  в  части   реализации

Проекта (при необходимости).

     2. Расходные материалы, канцелярские принадлежности:

N п/п	Наименование	Цена, руб.	Кол-во, шт.	Всего, руб.	Имеется, руб.	Требуется, руб.
1.
2.
..
ИТОГО

     3. Связь и коммуникации:

N п/п	Наименование	Стоимость, руб./мес./дней	Кол-во, мес./дней	Всего, руб.	Имеется, руб.	Требуется, руб.
1.	Наименование затрат и расчет стоимости
..
ИТОГО

     4. Транспортные расходы (оплата проезда и ГСМ):

N п/п	Маршрут	Цена, руб.	Кол-во поездок	Всего, руб.	Имеется, руб.	Требуется, руб.
1
2
..
ИТОГО

     5. Расходы на проведение мероприятий:

N п/п	Наименование	Цена, руб.	Кол-во, чел./часов/дней	Всего, руб.	Имеется, руб.	Требуется, руб.
1.
2.
3.
..
ИТОГО

     6. Услуги банка:

N п/п	Наименование	Всего, руб.	Имеется, руб.	Требуется, руб.
1
..
ИТОГО

     7. Иные статьи расходов:

N п/п	Наименование	Цена руб.	Кол-во чел./часов/дней	Всего руб.	Имеется, руб.	Требуется, руб.
1
2
3
..
ИТОГО

Итого полная стоимость Проекта, руб. в т.ч.
За счет средств гранта
За счет собственных и иных привлеченных средств

                     X. Комментарии к смете Проекта

ФИО Гражданина
	подпись

     Подпись выражает  согласие  на  обработку  персональных  данных  в

соответствии Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных".