Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3

ЗАЯВЛЕНИЕ

Представитель команды ___________________________________________________

                                          (ФИО)

_________ (название организации, командировавшей участников соревнования)

В ГЛАВНУЮ СУДЕЙСКУЮ КОЛЛЕГИЮ

_________________________________________________________________________

        (наименование соревнований, сроки и место проведения)

Настоящим докладываю, что мной "____" _____________ 20____ года проведен инструктаж с участниками соревнований по соблюдению мер безопасности при проведении соревнований по пожарно-спасательному спорту.

Представитель команды ________________________ "____" ___________ 20___ г.

Мне, ниже подписавшемуся, ясны и понятны требования по соблюдению мер безопасности при проведении соревнований по пожарно-спасательному спорту и Правила, запрещающие применять фармакологические средства и методы.

Обязуюсь неукоснительно соблюдать меры безопасности.

С Правилами подачи протестов и апелляций ознакомлен.

Обязуюсь принять к исполнению наложенные на меня наказания в случае нарушения указанных выше требований.

ВЕДОМОСТЬ
Проведения целевого инструктажа по охране труда и соблюдению мер безопасности с участниками соревнований по пожарно-спасательному спорту

N п/п	Фамилия, Имя, Отчество	Профессия, должность инструктируемого	Фамилия, инициалы, должность инструктирующего	Личная подпись
				Инструктирующего	Инструктируемого
1
2
3
...
n	(и далее по количеству членов команды)