Приложение N 1. Анкета пациента, имеющего признаки нуждаемости в оказании паллиативной медицинской помощи

Приложение N 1
к порядку маршрутизации пациентов,
имеющих показания к паллиативной
медицинской помощи

Анкета
пациента, имеющего признаки нуждаемости в оказании паллиативной медицинской помощи

Раздел	Признак	Показатель (да/нет)
I	Наличие заболеваний (состояний)
1.1.	Различные формы злокачественных новообразований	да	нет
1.2.	Органная недостаточность в стадии декомпенсации, при невозможности достичь ремиссии заболевания или стабилизации состояния пациента	да	нет
1.3.	Хроническое прогрессирующее заболевание терапевтического профиля в терминальной стадии развития	да	нет
1.4.	Тяжелые необратимые последствия нарушений мозгового кровообращения, требующие симптоматического лечения и обеспечения ухода при оказании медицинской помощи	да	нет
1.5.	Тяжелые необратимые последствия травм, в том числе черепно-мозговых, требующие симптоматической терапии и обеспечения ухода при оказании медицинской помощи
1.6.	Дегенеративные и демиелинизирующие заболевания нервной системы на поздних стадиях развития	да	нет
1.7.	Различные формы деменции, в том числе болезнь Альцгеймера, в терминальной стадии	да	нет
II.	Общие критерии для оказания паллиативной медицинской помощи
2.1.	Ожидаемая продолжительность жизни менее года	да	нет
2.2.	Мнение лечащего врача о потребности в паллиативной помощи	да	нет
2.3.	Средний и высокий суицидальный риск	да	нет
III.	Показатели тяжести заболевания
3.1.	Концентрация альбумина в плазме крови < 2,5 г/л, независимо от острых приступов декомпенсации	да	нет
3.2.	Потеря веса более 10% в течение 6 месяцев, не связанное с сопутствующими заболеваниями	да	нет
3.3.	Показатели функциональных нарушений (количество баллов) по индексу PPS< 50	да	нет
3.4.	Утрата способности выполнять два и более вида повседневной деятельности в течение 6 месяцев, несмотря на обеспечение соответствующей терапии	да	нет
3.5.	Устойчивые пролежни (стадии 3 - 4)	да	нет
3.6.	Рецидивирующая инфекция (более одного раза в течение 6 месяцев)	да	нет
3.7.	Делирий	да	нет
3.8.	Устойчивая дисфагия	да	нет
3.9.	Наличие эмоционального расстройства с психологическими симптомами, не связанного с сопутствующими заболеваниями	да	нет
3.10.	Две или более экстренных (незапланированных) госпитализации в связи с хроническим заболеванием за 12 месяцев	да	нет
3.11.	Потребность в комплексной/интенсивной непрерывной помощи в условиях медучреждения, либо на дому	да	нет
3.12.	Наличие двух и более сопутствующих заболеваний	да
IV	Критерии при отдельных заболеваниях
4.1.	Злокачественное новообразование
4.1.1.	Подтвержден метастатический процесс (стадия 3 - 4) при незначительном ответе на специфическое лечение или наличии противопоказаний к специфической терапии, выраженное прогрессирование заболевания при лечении или метастатическое поражение жизненно важных органов (ЦНС, печени, наличие серьезного заболевания легких)	да	нет
4.1.2.	Серьезные функциональные нарушения (общее состояние по шкале PPS<50%)	да	нет
4.1.3.	Стойкие беспокоящие симптомы, несмотря на оптимальное лечение вызывающих их заболеваний, в том числе наличие болевого синдрома (более пяти баллов по шкале боли)	.а да	нет
4.2.	Хронические заболевания легких и иные расстройства дыхания, осложненные тяжелой хронической дыхательной недостаточностью
4.2.1.	Одышка в состоянии покоя или при минимальной нагрузке вне обострения заболевания	да	нет
4.2.2.	Тяжелые соматические и психологические симптомы, несмотря на лечение основного заболевания	да	нет
4.2.3.	По результатам исследования функции внешнего дыхания FEV1< 30% или CVF< 40%, DLCO< 40%	да	нет
4.2.4.	Необходимость контролировать газовый состав артериальной крови после завершения оксигенотерапии - клинические проявления сердечной недостаточности	да	нет
4.2.5.	Повторные госпитализации (более трех госпитализаций в течение 12 месяцев в связи с обострениями ХОБЛ)	да	нет
4.3.	Заболевание органов кровообращения
4.3.1.	Сердечная недостаточность класса 3 или 4 (NYHA), тяжелое заболевание клапанов или неоперабельная коронарная недостаточность	да	нет
4.3.2.	Затруднение дыхания в покое или при минимальной нагрузке	да	нет
4.3.3.	Тяжелые соматические и психологические симптомы, несмотря на лечение основного заболевания	да	нет
4.3.4.	Результаты эхокардиографии: выраженное снижение фракции выброса (менее 30%) или выраженная легочная гипертензия (давление в легочной артерии более 60 мм рт. мт.)	да	нет
4.3.5.	Почечная недостаточность (клубочковая фильтрация < 30 л/мин.)	да	нет
4.3.6.	Неоднократная госпитализация по причине сердечной недостаточности/ИБС (более трех раз за 12 месяцев)	да	нет
4.4.	Хронические неврологические диагнозы: инсульт
4.4.1.	Во время острой и подострой фаз (более трех месяцев после инсульта): устойчивое вегетативное состояние или минимальное сознание более трех дней	да	нет
4.4.2.	Во время хронической фазы (более трех месяцев после инсульта): неоднократные осложнения (аспирационная пневмония, несмотря на лечение дисфагии), пиелонефрит (более одного раза), неоднократные случаи лихорадки, несмотря на прием антибиотиков (наличие повышенной температуры после лечения антибиотиками в течение одной недели), пролежни 3 - 4 стадии или деменция с тяжелыми постинсультными симптомами	да	нет
4.5.	Хронические неврологические диагнозы: БАС, рассеянный склероз и другие заболевания двигательных нейронов, дегенеративные заболевания экстрапирамидной моторной системы (болезнь Паркинсона)
4.5.1.	Прогрессирующее ухудшение физиологических и психических функций, несмотря на лечение основного заболевания	да	нет
4.5.2.	Комплексные и тяжелые симптомы	да
4.5.3.	Нарушение речевых навыков и прогрессирующее ухудшение способности к общению	да	нет
4.5.4.	Прогрессирующая дисфагия	да	нет
4.5.5.	Неоднократная аспирационная пневмония, затруднение дыхания или дыхательная недостаточность	да	нет
4.6.	Тяжелая хроническая болезнь печени
4.6.1.	Прогрессирующий цирроз печени, стадия Child С (при отсутствии осложнений)	да	нет
4.6.2.	Наличие одного из следующих клинических осложнений: устойчивый к диуретической терапии асцит, гепаторенальный синдром или кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта в связи с портальной гипертензией, не отвечающее на фармакологическое и эндоскопическое лечение и с противопоказанием к трансплантации и типе	да	нет
4.6.3.	Наличие злокачественной гепатомы в стадии С или D (по Барселонской классификации рака печени, BCLC)	да	нет
4.7.	Тяжелая хроническая болезнь почек
4.7.1.	Тяжелая почечная недостаточность (уровень креатинина > 120 мкмоль/л)	да	нет
4.7.2.	Наличие противопоказаний к заместительной терапии и трансплантации	да	нет
4.8.	Деменция
4.8.1.	Критерии оценки степени тяжести: неспособность одеваться, мыться или есть без посторонней помощи, недержание мочи и кала или неспособность к разумной коммуникации: 6 или меньше разборчивых слов	да	нет
4.8.2.	Показатели прогрессирования: утрата способности к двум и более видам повседневной деятельности за последние 6 месяцев, несмотря на соответствующее лечение (исключением является острое состояние, связанное с другим заболеванием), затрудненное глотание, отказ от еды у пациентов, которые не могут получать питание энтерально или парентерально	да	нет
4.8.3.	Повторные госпитализации (более трех в течение 12 месяцев) в связи с сопутствующими патологиями, вызывающими функциональные или когнитивные ухудшения	да	нет
4.9.	Иные признаки (при наличии - указать)	да	нет
V	Общее количество положительных ответов ("да")

     Инструкция    по   заполнению  Анкеты  пациента,  имеющего  признаки

нуждаемости в оказании паллиативной медицинской помощи

     1.  Для  определения  наличия  или отсутствия у пациента показаний к

паллиативной  медицинской помощи врач заполняет анкету пациента, имеющего

признаки нуждаемости в оказании паллиативной медицинской помощи.

     2.  По  результатам  оценки  состояния  пациента  в  соответствии  с

признаками,  указанными  в  столбце  2  анкеты,  в  столбцах 3 и 4 анкеты

отмечается    галочкой   соответствующий  показатель:  "да"  или  нет"  в

зависимости от наличия/ отсутствия признака.

     3.  В  строке  V  отмечается  общее количество положительных ответов

("да").

     4.  Оценка  результата:  при  наличии  более 5 положительных ответов

("да")  в  анкете  пациент признается нуждающимся в оказании паллиативной

медицинской помощи.

     5.    К    анкете    в    обязательном  порядке  прилагается  оценка

функционального  состояния пациента по шкале PPS и оценка боли у пациента

по шкале

     6.  В  анкетах  "Шкала  PPS  для оценки общей активности больных при

паллиативном лечении", "Шкала боли"

     7.    Для  целей  принятия  решения  о  признании  пациента  имеющим

показания  к  паллиативной  помощи  по  усмотрению  врача и/или врачебной

комиссии  могут  дополнительно использоваться иные шкалы оценки состояния

пациента.

     8.  При  наличии  от  3 до 5 положительных ответов ("да") в анкете и

мнении   лечащего  врача  о  наличии  у  пациента  показаний  к  оказанию

паллиативной    медицинской    помощи   решение  о  наличии  показаний  к

паллиативной    медицинской  помощи  относится  к  компетенции  врачебной

комиссии  (подкомиссии  врачебной  комиссии)  медицинской  организации, в

которой        пациенту     оказывается    первичная    медико-санитарная

(специализированная, в том числе высокотехнологичная) медицинская помощь.