Приложение N 2. Протокол заседания врачебной комиссии (подкомиссии)

Приложение N 2
к порядку маршрутизации пациентов,
имеющих показания к паллиативной
медицинской помощи

                             Протокол

           заседания врачебной комиссии (подкомиссии)

_________________________________________________________________________

                  (наименование медицинской организации)

N ____                                              "__" _______ 20 __ г.

     Повестка:

     Рассмотрение вопроса о наличии/отсутствии у пациента _______________

_________________________________________________________________________

                        (ФИО пациента)

показаний к оказанию  паллиативной  медицинской  помощи  и  условиях   ее

оказания.

     Состав комиссии:

Председатель врачебной комиссии (подкомиссии) ___________________________

Заместитель председателя врачебной комиссии

(подкомиссии)                                 ___________________________

Члены комиссии (подкомиссии)                  ___________________________

Секретарь комиссии (подкомиссии)              ___________________________

Врач по паллиативной медицинской помощи,

в том числе приглашенный                      ___________________________

    Слушали: ____________________________________________________________

                                        (ФИО)

    Рассмотрели материалы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Решения:

     1. Пациент _________________________________________________________

                                    (ФИО пациента)

1.	в паллиативной помощи	нуждается	не нуждается
1.1.	в стационарных условиях	В учреждениях 1 го уровня В учреждениях 2 го уровня
2.	Необходимость в респираторной поддержке	да/нет
3.	Показания к получению специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи	есть	нет
3.1.	Объем и виды рекомендуемой специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи
3.2.	Условия получения специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи	амбулаторно	стационарно
4.	Показания к обследованию и/или получению лечения (не паллиативной медицинской помощи) в медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь	есть	нет
4.1.	Объем и виды рекомендуемых обследований и| лечения
5.	Целесообразность направления в учреждения] социальной защиты населения

     Лечащему врачу ____________________________________________________:

     1.1.1.  не  позднее  следующего  рабочего дня после принятия решения

врачебной  комиссии  с учетом согласия пациента (законного представителя)

проинформировать   его  в  доступной  форме  с  соблюдением  этических  и

моральных  норм о наличии у него (пациента) неизлечимого прогрессирующего

заболевания  (состояния)  и показаний к паллиативной медицинской помощи в

целях  эффективного  и  своевременного  избавления  от  боли и облегчения

других тяжелых проявлений заболевания для улучшения качества его жизни;

     1.1.2.   организовать  дальнейшую  маршрутизацию  пациента  в  целях

оказания  паллиативной  медицинской  помощи  в  установленном  порядке  в

соответствии с решением врачебной комиссии.

     2. Решения по иным вопросам: _______________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Особое мнение членов комиссии (при наличии): ____________________

_________________________________________________________________________

Председатель комиссии: _______________ (подпись) ________________________

                                                    (расшифровка подписи)

Члены комиссии:  _______________ (подпись) ______________________________

                                              (расшифровка подписи)

                 _______________ (подпись) ______________________________

                                              (расшифровка подписи)

                 _______________ (подпись) ______________________________

                                              (расшифровка подписи)

     Приложение:    анкета  пациента,  имеющего  признаки  нуждаемости  в

оказании  паллиативной медицинской помощи с приложением заполненных шкалы

PPS  для  оценки общей активности больных при паллиативном лечении, шкалы

Боли