Приложение 4 (рекомендуемая форма). Медицинское заключение о допуске к участию в тренировочных и спортивных соревнованиях (индивидуальное)

Приложение 4

Медицинское заключение о допуске к участию в тренировочных и спортивных соревнованиях (индивидуальное)

(рекомендуемая форма)

Название медицинской организации, штамп
Телефон, электронная почта

Медицинское заключение
о допуске к участию в физкультурных и спортивных мероприятиях (тренировочных мероприятиях и спортивных соревнованиях), мероприятиях по оценке выполнения нормативов испытаний (тестов) Всероссийского физкультурно-спортивного комплекса "Готов к труду и обороне" (ГТО)"

      Реестровый номер заключения ______________________

Фамилия _________________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество (при наличии) __________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Реестровый номер лица (физкультурника, спортсмена) ______________________

Дата выдачи, название выдавшего органа __________________________________

Название мероприятия ____________________________________________________

Вид спорта (при наличии) ________________________________________________

Спортивная дисциплина (при наличии) _____________________________________

Этап спортивной подготовки (при наличии) ________________________________

По результатам медицинского осмотра, углубленного медицинского обследования

ДОПУЩЕН
комиссией (вычеркнуть лишнее)

- к тренировочным мероприятиям

- к участию в спортивных соревнованиях

- к участию в физкультурных мероприятиях

- к выполнению нормативов испытаний (тестов) комплекса ГТО

Ограничения, в том числе физических нагрузок, сроки ограничений: (да/нет)

Описать: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата выдачи медицинского заключения _____________________________________

Медицинское заключение действительно до (указать дату) __________________

Ответственное лицо медицинской организации __________/__________________/

                                             Подпись  Фамилия, инициалы

Печать медицинской организации