Приложение 3 (рекомендуемая форма). Медицинское заключение о допуске к участию в соревнованиях (командное)

Приложение 3

Медицинское заключение о допуске к участию в соревнованиях (командное)

(рекомендуемая форма)

Название медицинской организации, штамп
Телефон, электронная почта

Медицинское заключение о допуске спортсменов спортивной команды к участию в спортивном мероприятии

Реестровый номер заключения _____________________________________________

Название спортивной команды _____________________________________________

_________________________________________________________________________

Спортивная организация __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Вид спорта/спортивная дисциплина ________________________________________

_________________________________________________________________________

Количество спортсменов __________________________________________________

N п.п.	Фамилия Имя Отчество (при наличии отчества)	Дата рождения	Реестровый номер спортсмена	Реестровый номер индивидуального медицинского заключения, срок действия	Допущен/не допущен

Дата выдачи медицинского заключения _____________________________________

Ответственное лицо медицинской организации __________/_________________/

                                            Подпись   Фамилия, инициалы

                 Печать медицинской организации