Приложение

Приложение
к постановлению
администрации Охотского
муниципального района
Хабаровского края
от 13.02.2023 N 50

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на ввод объекта в
эксплуатацию на территории Охотского
муниципального района Хабаровского края"

                            В Администрацию Охотского муниципального

                            района Хабаровского края

                              наименование органа, уполномоченного

                                    на выдачу разрешения

                            Заявитель: _____________________________

                                    полное наименование юридического

                                      лица, фамилия, имя, отчество

                                      (последнее - при наличии)

                                  руководителя юридического лица или

                            ________________________________________

                            фамилия, имя, отчество (последнее - при

                           наличии) индивидуального предпринимателя;

                            ________________________________________

                                             ИНН

                            ________________________________________

                           юридический адрес (для юридического лица)

                                или адрес места жительства

                             (для индивидуального предпринимателя)

                              и почтовый адрес, адрес электронной

                                  почты (при наличии), телефон

                           Контактное лицо: ________________________

                           _________________________________________

                                   фамилия, имя, отчество

                                  (последнее - при наличии)

                           _________________________________________

                                   адрес электронной почты

                                   (при наличии), телефон

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию при осуществлении строительства и реконструкции объектов инфраструктуры Арктической зоны или территории опережающего социально-экономического развития

В соответствии со статьей 55 Градостроительного кодекса Российской Федерации прошу выдать разрешение на ввод объекта в эксплуатацию:

Наименование объекта капитального строительства (этапа) в соответствии с проектной документацией (Указывается наименование объекта капитального строительства в соответствии с утвержденной застройщиком или заказчиком проектной документацией)
Кадастровый номер земельного участка (земельных участков), в пределах которого (которых), над или под которым (которыми) расположено здание, сооружение
Адрес (местоположение) объекта (Указывается адрес объекта капитального строительства, а при наличии - адрес объекта капитального строительства в соответствии с государственным адресным реестром с указанием реквизитов документов о присвоении, об изменении адреса; для линейных объектов указывается описание местоположения в виде наименований субъекта Российской Федерации и муниципального образования)

Сведения об объекте капитального строительства:

Наименование показателя	Единица измерения	По проекту	Фактически
1. Общие показатели вводимого в эксплуатацию объекта
Строительный объем: всего,	куб. м
в том числе надземной части	куб. м
Общая площадь	кв. м
Площадь нежилых помещений	кв. м
Площадь встроенно-пристроенных помещений	кв. м
Количество зданий, сооружений	шт.

(Заполняется в отношении каждого объекта (этапа))

2. Объекты непроизводственного назначения
2.1. Нежилые объекты (объекты здравоохранения, образования, культуры, отдыха, спорта и т. д.)
Количество мест
Количество помещений
Вместимость
Количество этажей,
в том числе подземных
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
Лифты	шт.
Эскалаторы	шт.
Инвалидные подъемники	шт.
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
Иные показатели
2.2. Объекты жилищного фонда
Общая площадь жилых помещений (за исключением балконов, лоджий, веранд и террас)	кв. м
Общая площадь нежилых помещений, в том числе площадь общего имущества в многоквартирном доме	кв. м
Количество этажей	шт.
в том числе подземных
Количество секций	секций
Количество квартир/общая площадь: всего, в том числе:	шт./кв. м
1-комнатные	шт./кв. м
2-комнатные	шт./кв. м
3-комнатные	шт./кв. м
4-комнатные	шт./кв. м
более, чем 4-комнатные	шт./кв. м
Общая площадь жилых помещений (с учетом балконов, лоджий, веранд и террас)	кв. м
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
Лифты	шт.
Эскалаторы	шт.
Инвалидные подъемники	шт.
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
Иные показатели

(Заполняется в отношении каждого объекта (этапа) для объектов непроизводственного назначения)

3. Объекты производственного назначения
Наименование объекта капитального строительства в соответствии с проектной документацией
Тип объекта
Мощность
Производительность
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
Лифты	шт.
Эскалаторы	шт.
Инвалидные подъемники	шт.
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
Иные показатели

(Заполняется в отношении каждого объекта (этапа) для объектов производственного назначения)

Линейные объекты
Категория (класс)
Протяженность
Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения)
Диаметры и количество трубопроводов, характеристики материалов труб
Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линий электропередачи
Перечень конструктивных элементов, оказывающих влияние на безопасность
Иные показатели

(Заполняется только в отношении линейного объекта)

Соответствие требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности приборами учета используемых энергетических ресурсов
Класс энергоэффективности здания
Удельный расход тепловой энергии на 1 кв. м площади	кВт*ч/м2
Материалы утепления наружных ограждающих конструкций
Заполнение световых проемов

(Заполняется только в отношении объектов, для которых в соответствии с законодательством Российской Федерации устанавливаются требования энергетической эффективности)

Сведения о техническом плане:
	(номер и дата подготовки технического плана; фамилия, имя, отчество (при наличии) кадастрового инженера; номер, дата и кем выдан квалификационный аттестат)

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в Минвостокразвития России.

Приложения:		.
	(перечень документов, которые представил Заявитель)

Результат предоставления государственной услуги прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет на ЕПГУ или по адресу электронной почты
выдать на бумажном носителе в виде распечатанной копии электронного документа

С обработкой, передачей и хранением персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях и объеме, необходимых для получения государственной услуги, согласен.

(должность - для заявителя - юридического лица; Ф. И. О. - для заявителя - индивидуального предпринимателя или представителя заявителя)		(подпись)		(расшифровка подписи)

"____" _____________ 20____ г.

                             М. П. (при наличии)