Приложение 5. Заявление о внесении изменений в разрешение на ввод объекта в эксплуатацию

Приложение 5
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги по выдаче
разрешения на ввод объекта в эксплуатацию,
внесению изменений в разрешение на ввод
объекта в эксплуатацию

Форма

                           Главе Администрации МО "Кингисеппский

                           муниципальный район" Ленинградской области

                           от ______________________________________

                                    (наименование застройщика:

                           _________________________________________

                                полное наименование организации,

                           _________________________________________

                                ИНН, ОГРН - для юридических лиц,

                           _________________________________________

                                почтовый индекс, адрес, адрес

                                     электронной почты;

                           _________________________________________

                           фамилия, имя, отчество, ИНН - для граждан,

                           индивидуальных предпринимателей, ОГРНИП -

                           для ИП

                           _________________________________________

                                почтовый индекс, адрес, адрес

                                       электронной почты)

                                Заявление

    о внесении изменений в разрешение на ввод объекта в эксплуатацию

В соответствии с частью 5.1 статьи 55 Градостроительного кодекса

Российской Федерации прошу внести изменения в разрешение на ввод в

эксплуатацию _______________________________________________________

            (дата и номер разрешения на ввод объекта в эксплуатацию)

построенного / реконструированного объекта капитального строительства /

линейного объекта / объекта капитального строительства, входящего в

состав линейного объекта (ненужное зачеркнуть)

____________________________________________________________________

(наименование объекта (этапа) капитального строительства, реконструкции в

соответствии с проектной документацией,

____________________________________________________________________

                    кадастровый номер объекта)

расположенного по адресу: __________________________________________

         (адрес объекта капитального строительства в соответствии с

____________________________________________________________________

государственным адресным реестром с указанием реквизитов документов о

                    присвоении, об изменении адреса)

на земельном участке (земельных участках) с кадастровым номером:

______________________________

строительный адрес: ______________________________________________.

(указывается только в отношении объектов капитального строительства,

___________________________________________________________________

разрешение на строительство которых выдано до вступления в силу

____________________________________________________________________

постановления Правительства Российской Федерации от 19.11.2014 N 1221

"Об утверждении Правил присвоения, изменения и аннулирования адресов")

Сведения об изменениях, которые требуется внести в разрешение на ввод в

эксплуатацию объекта капитального строительства

N	Наименование показателя		Единица измерения	В соответствии с выданным разрешение на ввод объекта в эксплуатацию		В соответствии с техническим планом, подготовленным для устранения причин приостановления осуществления (отказа в осуществлении) государственного кадастрового учета объекта капитального строительства и (или) государственной регистрации прав на него

Технический план подготовлен ______________________________________;

   (фамилия, имя, отчество (при наличии) кадастрового инженера, его

                                 подготовившего;

____________________________________________________________________

             номер, дата выдачи квалификационного аттестата

____________________________________________________________________

кадастрового инженера, орган исполнительной власти субъекта Российской

____________________________________________________________________

           Федерации, выдавший квалификационный аттестат,

____________________________________________________________________

дата внесения сведений о кадастровом инженере в государственный реестр

                        кадастровых инженеров)

К настоящему заявлению прилагаются документы согласно описи (приложение).

   Интересы застройщика уполномочен представлять

____________________________________________________________________

              (Фамилия, имя, отчество представителя)

по доверенности _________________, контактный телефон ______________

             (реквизиты доверенности)

Результат рассмотрения заявления прошу:

	выдать на руки в Администрации
	выдать на руки в МФЦ
	направить в электронной форме в личный кабинет на портале государственных услуг Ленинградской области

   Настоящим подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных

данных, предусмотренную частью 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля

2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", в целях предоставления

Администрацией МО "Кингисеппский муниципальный район" Ленинградской

области муниципальной услуги по выдаче разрешения на ввод объекта в

эксплуатацию, внесению изменений в разрешение на ввод объекта в

эксплуатацию в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2010 г.

N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных

услуг" и обеспечения предоставления такой услуги.

   Мне известно, что в случае отзыва согласия на обработку персональных

данных Администрация МО "Кингисеппский муниципальный район" Ленинградской

области вправе продолжить обработку персональных данных без моего

согласия в соответствии с частью 2 статьи 9, пунктом 4 части 1 статьи 6

Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

______________________________  __________  ____________

(должность для застройщика,      (подпись)    (Ф.И.О.)

являющегося юридическим лицом)

М.П.<*>

_____________________________

<*> Печать проставляется в случае, если законодательством

Российской Федерации установлено наличие печати у организации.

_____________________________