Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги по выдаче
разрешения на ввод объекта в эксплуатацию,
внесению изменений в разрешение на ввод
объекта в эксплуатацию

Форма

                               Главе Администрации МО "Кингисеппский

                               муниципальный район"

                               от __________________________________

                                      (наименование застройщика:

                               _____________________________________

                                  полное наименование организации,

                               _____________________________________

                                   ИНН, ОГРН - для юридических лиц,

                               _____________________________________

                                    почтовый индекс, адрес,

                                     адрес электронной почты;

                               _____________________________________

                                фамилия, имя, отчество, ИНН - для

                                     граждан, индивидуальных

                                 предпринимателей, ОГРНИП - для ИП

                               _____________________________________

                                   почтовый индекс, адрес, адрес

                                        электронной почты)

                                Заявление

           о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

I. Прошу выдать разрешение на ввод в эксплуатацию построенного /

реконструированного объекта капитального строительства / линейного

объекта / объекта капитального строительства, входящего в состав

линейного объекта (ненужное зачеркнуть)

____________________________________________________________________

(наименование объекта (этапа) капитального строительства, реконструкции в

____________________________________________________________________

соответствии с проектной документацией, кадастровый номер объекта)

расположенного по адресу: __________________________________________

           (адрес объекта капитального строительства в соответствии с

____________________________________________________________________

государственным адресным реестром с указанием реквизитов документов о

                 присвоении, об изменении адреса)

на земельном участке (земельных участках) с кадастровым номером:

_______________________________

строительный адрес: _______________________________________________.

(указывается только в отношении объектов капитального строительства,

____________________________________________________________________

разрешение на строительство которых выдано до вступления в силу

____________________________________________________________________

постановления Правительства Российской Федерации от 19.11.2014 N 1221"Об

утверждении Правил присвоения, изменения и аннулирования адресов")

Право на пользование землей закреплено:

____________________________________________________________________

              (наименование, дата и номер документа)

В отношении объекта капитального строительства выдано разрешение на

строительство, N ______, дата выдачи __________, орган, выдавший

разрешение на строительство

____________________________________________________________________.

Сведения о ранее выданных разрешениях на ввод объекта в эксплуатацию в

отношении этапа строительства, реконструкции объекта капитального

строительства (при наличии): указывается в случае, предусмотренном частью

3.5 статьи 55 Градостроительного кодекса Российской Федерации

N	Орган (организация), выдавший (-ая) разрешение на ввод объекта в эксплуатацию	Номер документа	Дата выдачи

II. Сведения об объекте капитального строительства

Фактические показатели объекта капитального строительства и сведения о техническом плане
Наименование объекта капитального строительства, предусмотренного проектной документацией:
Вид объекта капитального строительства:
Назначение объекта:
Кадастровый номер реконструированного объекта капитального строительства:
Площадь застройки (кв. м):
Площадь застройки части объекта капитального строительства (кв. м):
Площадь (кв. м):
Площадь части объекта капитального строительства (кв. м):
Площадь нежилых помещений (кв. м):
Общая площадь жилых помещений (с учетом балконов, лоджий, веранд и террас) (кв. м):
Общая площадь жилых помещений (за исключением балконов, лоджий, веранд и террас) (кв. м):
Количество помещений (штук):
Количество нежилых помещений (штук):
Количество жилых помещений (штук):
в том числе квартир (штук):
Количество машино-мест (штук):
Количество этажей:
в том числе, количество подземных этажей:
Вместимость (человек):
Высота (м):
Класс энергетической эффективности (при наличии):
Иные показатели:
Дата подготовки технического плана:
Страховой номер индивидуального лицевого счета кадастрового инженера, подготовившего технический план:
Фактические показатели линейного объекта и сведения о техническом плане
Наименование линейного объекта, предусмотренного проектной документацией:
Кадастровый номер реконструированного линейного объекта:
Протяженность (м):
Протяженность участка или части линейного объекта (м):
Категория (класс):
Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения):
Тип (кабельная линия электропередачи, воздушная линия электропередачи, кабельно-воздушная линия электропередачи), уровень напряжения линий электропередачи:
Иные показатели:
Дата подготовки технического плана:
Страховой номер индивидуального лицевого счета кадастрового инженера, подготовившего технический план:

                       Обязательно для заполнения

(за исключением ввода в эксплуатацию многоквартирного дома или иного

объекта недвижимости, строительство, реконструкция которых осуществлялись

с привлечением денежных средств участников долевого строительства в

соответствии с Федеральным законом от 30.12.2004 N 215-ФЗ,

многоквартирного дома, построенного, реконструированного

жилищно-строительным кооперативом, а также в случае недостижения

соглашения между застройщиком и иным лицом (иными лицами) в случае, если

строительство (реконструкция) осуществлялись застройщиком с привлечением

средств этих лиц, о возникновении прав на построенные, реконструированные

здание, сооружение или на все расположенные в таких здании, сооружении

помещения, машино-места)

   1. В случае, если строительство (реконструкция) осуществлялись

застройщиком без привлечения средств иного лица (иных лиц):

   Согласен/не согласен на осуществление государственной регистрации права

собственности застройщика на построенный (реконструированный) объект

капитального строительства и (или) на все расположенные в объекте

капитального строительства помещения, машино-места (нужное подчеркнуть).

   Заполняется далее в случае согласия застройщика на осуществление

государственной регистрации права собственности:

   Подтверждаю, что строительство, реконструкция здания, сооружения

осуществлялись застройщиком без привлечения средств иных лиц.

   Сведения об уплате государственной пошлины за осуществление

государственной регистрации права (наименование документа, реквизиты)

   ________________________________________________________________

   Адрес электронной почты для связи с застройщиком:

   ________________________________________________________________

   2. В случае, если строительство (реконструкция) осуществлялись

застройщиком с привлечением средств иного лица (иных лиц):

   Согласен/не согласен на осуществление государственной регистрации права

собственности застройщика и иного (иных) лица (лиц) на построенный

(реконструированный) объект капитального строительства и (или) на все

расположенные в объекте капитального строительства помещения,

машино-места (нужное подчеркнуть).

   Заполняется далее в случае согласия застройщика на осуществление

государственной регистрации права собственности:

   Подтверждаю, что строительство, реконструкция здания, сооружения

осуществлялись застройщиком исключительно с привлечением средств

застройщика и иных лиц.

   Прилагаю:

   - письменное согласие иного лица (иных лиц) на осуществление

государственной регистрации права собственности на вводимый в

эксплуатацию объект на ______ л. (оригинал);

   - договор или договоры, заключенные между застройщиком и иным лицом

(иными лицами), в случае, если обязанность по финансированию

строительства или реконструкции здания, сооружения возложена на иное лицо

(иных лиц), и предусматривающие возникновение права собственности

застройщика и (или) иного лица (иных лиц) на построенные,

реконструированные здание, сооружение или на все расположенные в таких

здании, сооружении помещения, машино-места, на ______ л. (копии);

   - документы, подтверждающие исполнение застройщиком и иным лицом (иными

лицами) обязательств по вышеуказанным договорам на ___ л. (копии).

Сведения об уплате государственной пошлины за осуществление

государственной регистрации права (наименование документа, реквизиты)

________________________________________________________________

   Адрес электронной почты для связи с застройщиком:

________________________________________________________________

   Адрес(а) электронной почты для связи с лицом (лицами), в случае если

строительство (реконструкция) осуществлялись застройщиком с привлечением

средств этих лиц:

________________________________________________________________

К настоящему заявлению прилагаются документы согласно описи (приложение).

   Интересы застройщика уполномочен представлять

_____________________________________________________________

             (Фамилия, имя, отчество представителя)

по доверенности _____________________, контактный телефон __________

              (реквизиты доверенности)

Результат рассмотрения заявления прошу:

	выдать на руки в Администрации
	выдать на руки в МФЦ
	направить в электронной форме в личный кабинет на ЕПГУ/ПГУ ЛО

   Настоящим подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных

данных, предусмотренную частью 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля

2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", в целях предоставления

Администрацией МО "Кингисеппский муниципальный район" Ленинградской

области муниципальной услуги по выдаче разрешения на ввод объекта в

эксплуатацию в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2010 г.

N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных

услуг" и обеспечения предоставления такой услуги

   Мне известно, что в случае отзыва согласия на обработку персональных

данных Администрация МО "Кингисеппский муниципальный район" Ленинградской

области вправе продолжить обработку персональных данных без моего

согласия в соответствии с частью 2 статьи 9, пунктом 4 части 1 статьи 6

Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

______________________________ ___________ ________________

(должность для застройщика,     (подпись)     (Ф.И.О.)

являющегося юридическим лицом)

М.П.<*>

_____________________________

<*> Печать проставляется в случае, если законодательством

Российской Федерации установлено наличие печати у организации.

_____________________________