Приложение N 2. Заключение об установлении фактов проживания в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и утраты заявителем имущества первой необходимости в результате чрезвычайной ситуации

Приложение N 2
к Порядку работы Комиссии об
установлении фактов проживания
граждан в жилых помещениях,
находящихся в зоне чрезвычайной
ситуации, фактов нарушения условий
их жизнедеятельности в результате
чрезвычайной ситуации, а также
фактов утраты ими имущества
первой необходимости в результате
чрезвычайной ситуации

УТВЕРЖДАЮ
Глава администрации
города Новочебоксарска
Чувашской Республики

________________________
(подпись, Ф.И.О.)
М.П.
"___" _____________ 20__ г.

Заключение
об установлении фактов проживания в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и утраты заявителем имущества первой необходимости в результате чрезвычайной ситуации

В соответствии с ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(реквизиты нормативного правового акта об отнесении сложившейся ситуации

                             к чрезвычайной)

Комиссия, действующая на основании ______________________________________

_____________________________________________________________, в составе:

председатель комиссии: __________________________________________________

члены комиссии: _________________________________________________________

                ______________________________________

                ______________________________________

провела ________ обследование утраченного имущества первой необходимости.

         (дата)

Адрес места жительства: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. заявителя: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Факт проживания в жилом помещении _______________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

установлен/не установлен на основании ___________________________________

   (нужное подчеркнуть)        (указать, если факт проживания установлен,

_________________________________________________________________________

          основания с указанием реквизитов документов: договор

_________________________________________________________________________

   аренды или социального найма жилого помещения, решение суда и др.)

Список утраченного имущества первой необходимости:

Имущество первой необходимости	Утрачено (ДА или НЕТ)	Примечание
Предметы для хранения и приготовления пищи:
холодильник
газовая плита (электроплита)
шкаф для посуды
Предметы мебели для приема пищи:
стол
стул (табуретка)
Предметы мебели для сна:
кровать (диван)
Предметы средств информирования граждан:
телевизор (радио)
Предметы средств водоснабжения