Приложение

Приложение
к постановлению
администрации города
от 23.03.2023 N 570

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Постановка на учет и направление
детей в образовательные учреждения
на территории муниципального образования
"Город Мичуринск Тамбовской области -
городской округ", реализующие образовательные
программы дошкольного образования"

                                                                  ОБРАЗЕЦ

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу поставить моего ребенка на учет для зачисления в _____________

_________________________________________________________________________

          наименование образовательных организаций

     Сведения о ребенке: ________________________________________________

     Фамилия ____________________________________________________________

     Имя ________________________________________________________________

     Отчество (при наличии) _____________________________________________

     Дата рождения: _____________________________________________________

     Реквизиты свидетельства о рождении _________________________________

     Адрес места жительства (место пребывания) __________________________

     Адрес  места  фактического  проживания  совпадает  с  адресом  места

жительства: да/нет (нужное подчеркнуть).

     Адрес места фактического проживания ________________________________

_________________________________________________________________________

      указывается только если не совпадает с адресом места жительства

     Сведения о заявителе:

     Фамилия ____________________________________________________________

     Имя ________________________________________________________________

     Отчество (при наличии) _____________________________________________

     Реквизиты документа, удостоверяющего личность ______________________

_________________________________________________________________________

  наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя

     Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии)

     Дополнительные сведения:

     Адрес электронной почты (при наличии) ______________________________

     Номер телефона (при наличии) _______________________________________

     В  качестве языка образования, родного языка из числа языков народов

Российской  Федерации  (в  том  числе  русского  языка как родного языка)

выбираю _________________________________________________________________

     Потребность  в  обучении  ребенка  по адаптированным образовательным

программам дошкольного образования: да/нет (нужное подчеркнуть).

     Потребность в создании специальных условий для организации  обучения

и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной  программой

реабилитации инвалида (при наличии): да/нет (нужное подчеркнуть).

     Желаемая дата приема на обучение ___________________________________

     Имеется право преимущественного приема в Организацию:

_________________________________________________________________________

                           Да/нет

_________________________________________________________________________

    если Да - указать фамилию, имя, отчество (при наличии) брата и (или)

   сестры (полнородных и неполнородных, усыновленных (удочеренных), дети,

     опекунами (попечителями) которых являются родители (законные

     представители) этого ребенка, или дети, родителями (законными

  представителями) которых являются опекуны (попечители) этого ребенка),

                  обучающихся в Организации

     Имеется право на специальные   меры   поддержки (гарантии) отдельных

категорий граждан и их семей (при необходимости): _______________________

                                                          Да/нет

     Направленность группы ______________________________________________

_________________________________________________________________________

   общеразвивающая, комбинированная, компенсирующая, оздоровительная

в соответствии с ________________________________________________________

               при выборе группы оздоровительной направленности - указать

                  наименование и реквизиты документа, подтверждающего

                               потребность в обучении в группе

                                оздоровительной направленности

     Режим пребывания в группе __________________________________________

                                полный день, кратковременное пребывание

     Приложение:

     1. _________________________________________________________________

           указать наименование документов, прилагаемых к заявлению

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

"____" _______________ 20____ г.  _____________  ________________________

         дата                         время          (подпись заявителя)