Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу
министерства труда и социальной
защиты Калужской области
от 21.03.2023 N 592-П

Приложение N 1

к Порядку
назначения и предоставления
дополнительной меры социальной поддержки
в виде единовременной социальной выплаты
военнослужащим, лицам, проходящим
службу в войсках национальной гвардии
Российской Федерации и имеющим
специальное звание полиции, принимающим
участие в специальной военной операции на
территориях Донецкой Народной Республики,
Луганской Народной Республики,
Запорожской области, Херсонской области и
Украины, гражданам, добровольно
выполняющим задачи в ходе проведения
специальной военной операции на
территориях Донецкой Народной Республики,
Луганской Народной Республики,
Запорожской области, Херсонской области и
Украины, а также членам их семей, в том
числе перечень документов, необходимых для
назначения и предоставления
единовременной социальной выплаты

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

       о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки в виде

     единовременной социальной выплаты членам семей военнослужащих, лиц,

   проходящих службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации

  и имеющим специальное звание полиции, граждан, добровольно выполняющих

    задачи в ходе проведения специальной военной операции на территориях

 Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской

 области, Херсонской области и Украины, принимающим участие в специальной

  военной операции на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской

  Народной Республики, Запорожской области, Херсонской области и Украины

     В    соответствии  с  Законом  Калужской  области  "Об  установлении

дополнительной    меры    социальной    поддержки   отдельным  категориям

военнослужащих  и лицам, проходящим службу в войсках национальной гвардии

Российской  Федерации,  гражданам,  добровольно выполняющим задачи в ходе

проведения    специальной   военной  операции,  членам  их  семей"  прошу

предоставить единовременную социальную выплату в связи с гибелью:

     военнослужащего,  лица,  проходящего  службу  в войсках национальной

гвардии  Российской  Федерации  и  имеющим  специальное  звание  полиции,

принимающего  участие  в  специальной  военной  операции  на  территориях

Донецкой  Народной  Республики,  Луганской  Народной Республики и Украины

(далее - военнослужащий),

     гражданина,   добровольно  выполняющего  задачи  в  ходе  проведения

специальной    военной    операции   на  территориях  Донецкой  Народной

Республики, Луганской Народной Республики Запорожской области, Херсонской

области и  Украины)  (далее - доброволец) (нужное подчеркнуть).

                       1. Общие сведения

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты)
Указать категорию члена семьи погибшего военнослужащего (добровольца) 1
Адрес проживания
Контактные данные (номер телефона, адрес электронной почты)
Категория получателей единовременной выплаты (военнослужащий, лицо, проходящее службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации, граждане, добровольно выполняющие задачи в ходе проведения специальной военной операции, членам их семей)

             2. Сведения о законном представителе (2)

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Сведения о документах, удостоверяющих личность и подтверждающих соответствующие полномочия (вид, дата выдачи, реквизиты)
Заявитель является
	родителем/иным законным представителем

          3. Способ доставки единовременной социальной выплаты

Наименование кредитной организации
БИК кредитной организации
Номера счетов для перечисления единовременной социальной выплаты

Дата "___" ____________ 20____ г.  Подпись ______________________________

-----------------------------

¹_{Категория указывается в соответствии с пунктом 1 статьи 2 Закона Калужской области "Об установлении дополнительной меры социальной поддержки отдельным категориям военнослужащих и лицам, проходящим службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации, гражданам, добровольно выполняющим задачи в ходе проведения специальной военной операции, членам их семей".}

²_{Заполняется в случае подачи заявления законным представителем: родителем, усыновителем, опекуном, попечителем или должностным лицом органа опеки и попечительства.}