Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу министерства труда
и социальной защиты Калужской области
от 21.03.2023 N 592-П

Приложение N 2
к Порядку
назначения и предоставления
дополнительной меры социальной поддержки
в виде единовременной социальной выплаты
военнослужащим, лицам, проходящим
службу в войсках национальной гвардии
Российской Федерации и имеющим
специальное звание полиции, принимающим
участие в специальной военной операции на
территориях Донецкой Народной Республики,
Луганской Народной Республики,
Запорожской области, Херсонской области и
Украины, гражданам, добровольно
выполняющим задачи в ходе проведения
специальной военной операции на
территориях Донецкой Народной Республики,
Луганской Народной Республики,
Запорожской области, Херсонской области и
Украины, а также членам их семей, в том
числе перечень документов, необходимых для
назначения и предоставления
единовременной социальной выплаты

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

        о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки в виде

     единовременной социальной выплаты военнослужащим, лицам, проходящим

     службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации и имеющим

    специальное звание полиции, принимающим участие в специальной военной

 операции на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной

Республики, Запорожской области, Херсонской области и Украины, гражданам,

    добровольно выполняющим задачи в ходе проведения специальной военной

         операции на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской

  Народной Республики, Запорожской области, Херсонской области и Украины,

         получившим увечье (ранение, травму, контузию) в ходе проведения

           специальной военной операции на территориях Донецкой Народной

Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области, Херсонской

                        области и Украины

     В    соответствии  с  Законом  Калужской  области  "Об  установлении

дополнительной    меры    социальной    поддержки   отдельным  категориям

военнослужащих  и лицам, проходящим службу в войсках национальной гвардии

Российской  Федерации,  гражданам,  добровольно выполняющим задачи в ходе

проведения    специальной   военной  операции,  членам  их  семей"  прошу

предоставить  единовременную  социальную  выплату  в  связи  с получением

увечья  (ранения, травмы, контузии) в ходе проведения специальной военной

операции  на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной

Республики Запорожской области, Херсонской области и Украины.

                            1. Общие сведения

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты)
Адрес проживания
Контактные данные (номер телефона, адрес электронной почты)
Категория получателей единовременной социальной выплаты (военнослужащий, лицо, проходящее службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации, гражданин, добровольно выполняющий задачи в ходе проведения специальной военной операции)

          2. Способ доставки единовременной социальной выплаты

Наименование кредитной организации
БИК кредитной организации
Номера счетов для перечисления единовременной социальной выплаты

Дата "___" ____________ 20____ г.  Подпись ______________________________