Приложение N 2. Заявка на предоставление в 2023 г. иного межбюджетного трансферта бюджету Территориального фонда обязательного медицинского страхования города Севастополя из бюджета города Севастополя на дополнительное финансовое обеспечение реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Севастополе в части базовой программы обязательного медицинского страхования

Приложение N 2
к Порядку предоставления
в 2023 году иного межбюджетного
трансферта бюджету Территориального
фонда обязательного медицинского
страхования города Севастополя из
бюджета города Севастополя на
дополнительное финансовое обеспечение
реализации территориальной программы
государственных гарантий бесплатного
оказания гражданам медицинской помощи
в городе Севастополе в части базовой
программы обязательного медицинского страхования

(форма)

Заявка на предоставление в 2023 году иного межбюджетного трансферта бюджету Территориального фонда обязательного медицинского страхования города Севастополя из бюджета города Севастополя на дополнительное финансовое обеспечение реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Севастополе в части базовой программы обязательного медицинского страхования

	от "__" __________ 2023 г.		Коды
		Дата
Наименование субъекта Российской Федерации		По ОКТМО
Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации
Наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования

Наименование показателя	Единица измерения	Значение
Дополнительное финансовое обеспечение медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования города Севастополя в 2023 году, всего	тыс. рублей
из них: в условиях круглосуточного стационара по профилям "гастроэнтерология", "сердечно-сосудистая хирургия", "онкология"	тыс. рублей
из них: в условиях дневного стационара по профилям "инфекционные болезни", "онкология"	тыс. рублей

Директор Территориального

фонда обязательного медицинского

страхования города Севастополя  _____________ ______________________

              (должность)         (подпись)   (фамилия, имя, отчество

                                                   (при наличии))

Исполнитель

_____________________ ________________________   ________________

    (должность)       (фамилия, имя, отчество        (телефон)

                            (при наличии))