Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Правительства Севастополя
от 23.03.2023 N 128-ПП

Приложение N 4
к Порядку
(в редакции постановления
Правительства Севастополя
от 23.03.2023 N 128-ПП)

                                              УТВЕРЖДАЮ

                                              Директор Департамента

                                              городского хозяйства

                                              города Севастополя

                                              ________________Ф.И.О.

                                                 (подпись)

                                              "__"__________ 20__ г.

                                              М. П.

                           КОНТРОЛЬНЫЙ АКТ

                обследования состояния жилого помещения

                  получателя единовременного пособия

Ф.И.О. ____________________________________________________________:

Категория: _________________________________________________________

Адрес по месту регистрации заявителя с указанием почтового индекса,

номера контактного телефона: _______________________________________

____________________________________________________________________

Адрес фактического места проживания заявителя с указанием почтового

индекса, номера контактного телефона: ______________________________

____________________________________________________________________

Характеристика жилого помещения после проведения ремонтных работ:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Представители Департамента городского хозяйства города Севастополя

в составе _________ человек:

1) ________________________________________________________________;

                           (должность, Ф.И.О.)

2) ________________________________________________________________;

                           (должность, Ф.И.О.)

3) _________________________________________________________________

                           (должность, Ф.И.О.)

составили настоящий Акт о том, что в результате обследования жилого

помещения установлено, что проведены следующие виды ремонтных работ

(указать виды ремонтных работ):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Заключение (указать вид выполненного ремонта (капитальный/текущий)):

____________________________________________________________________

Подписи представителей Департамента городского хозяйства города

Севастополя

____________________________________________________________________

                            (подпись, Ф.И.О.)

____________________________________________________________________

                            (подпись, Ф.И.О.)

____________________________________________________________________

                            (подпись, Ф.И.О.)

Подпись получателя единовременного пособия на проведение ремонтных

работ_______________________________________________________________

                            (подпись, Ф.И.О.)

"__"___________ 20__ г.

Копию Акта получил _________________________________________________

                            (подпись, Ф.И.О.)