Приложение N 3. Заявление на назначение адресной материальной помощи

Приложение N 3
к Положению
о порядке оказания адресной
материальной помощи
нуждающимся гражданам
Александровского района

                                               Главе

                                Администрации Александровского района

                                _____________________________________

                                от___________________________________

                                Дата рождения:_______________________

                                Адрес(телефон):______________________

                                Место работы:________________________

                          Заявление

     Прошу оказать мне адресную материальную помощь в связи с трудной

жизненной ситуацией по причине:______________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

на___________________________________________________________________

Состав семьи_______человек.

Прилагаю требуемые документы в количестве__________штук.

Предупрежден (а)   об   ответственности   за   представление   ложной

информации   и   недостоверных   (поддельных)   документов.

     Я,______________________________________________________________

даю свое   согласие на  обработку моих персональных данных работникам

МКУ "Комитет   по   культуре,   молодежной   и   социальной  политике

Александровского района"   в   связи   с  исполнением ими должностных

обязанностей.

"_____"_____________20____ г.  __________  _________________________

                                /подпись/    /расшифровка подписи/

Документы приняты "_____"_____________20____ г.

Документы принял              __________   _______________________

                              /подпись/     /расшифровка подписи/