Приложение N 2. Заявление о назначении выплаты единовременного пособия

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления министерством
социальной политики Красноярского края
государственной услуги по назначению
выплаты единовременного пособия
членам семей граждан, погибших
(умерших) в результате чрезвычайных
ситуаций природного и техногенного характера

                                    Начальнику территориального отделения

                                    краевого государственного казенного

                                    учреждения "Управление социальной

                                    защиты населения"

                                    _____________________________________

                                          (Ф.И.О. начальника)

                              Заявление

     Я, _________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при  наличии), дата рождения, данные

                        документа, удостоверяющего

_________________________________________________________________________

              личность,   адрес   места   жительства,   данные

           документа, подтверждающего полномочия представителя)

прошу назначить   выплату    единовременного   пособия   члену(-ам) семьи

_________________________________________________________________________

           (указать одно из:  супруг  (супруга),  ребенок,

              родитель, лицо, находившееся на иждивении)

погибшего (умершего)

_________________________________________________________________________

          фамилия, имя, отчество (при  наличии)  погибшего

                    (умершего), дата рождения,

_________________________________________________________________________

     реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или

                           определения суда,

_________________________________________________________________________

     подтверждающие  факт  гибели (смерти) гражданина в результате

                      чрезвычайной ситуации)

в     результате     чрезвычайной     ситуации     на     территории

_________________________________________________________________________

     (наименование муниципального образования Красноярского края)

моим несовершеннолетним детям:

     1. _________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС,

                     свидетельство о рождении (серия, номер,

_________________________________________________________________________

   дата), дата и номер записи акта о рождении или реквизиты документа о

                                 рождении)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2.__________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС,

                    свидетельство о рождении (серия, номер,

_________________________________________________________________________

   дата), дата и номер записи акта о рождении или реквизиты документа о

                              рождении)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

иным лицам, представителем  и  (или)  законным  представителем  которых я

являюсь:

     1. _________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные

                      документа, удостоверяющего личность,

_________________________________________________________________________

                                 СНИЛС)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные

                    документа, удостоверяющего личность,

_________________________________________________________________________

                                СНИЛС)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указывается способ выплаты: через кредитные организации или через

                      организации почтовой связи)

     (указывается способ выплаты: через кредитные организации  или  через

                   организации почтовой связи)

     Контактные данные заявителя:

     Телефон: ___________________________________________________________

     Банковские реквизиты для выплаты: __________________________________

     Лицевой счет: ______________________________________________________

     Расчетный счет: ____________________________________________________

     Наименование банка: ________________________________________________

     БИК ________________________________________________________________

     ИНН ________________________________________________________________

     КПП ________________________________________________________________

     Номер банковской карты _____________________________________________

     "____" _____________ г. ______________ _____________________________

         (дата)                (подпись)           (фамилия, инициалы)