Приложение N 3. Заявление о согласии на обработку персональных данных

ПРИЛОЖЕНИЕ N 3
к приказу Минздрава ЧР
от 24.03.2023 г. N 119

                                           В Министерство здравоохранения

                                           Чеченской Республики

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                о согласии на обработку персональных данных

1. Я, ___________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие   Министерству   здравоохранения   Чеченской   Республики на

обработку и  использование   моих персональных   данных,   содержащихся в

настоящем заявлении, с целью организации оказания ВМП/СМП

2. Дата рождения (число, месяц, год): ____________________________

3. Пол ____________________________

4. Контактный телефон: ____________________________

5. Документ, удостоверяющий личность: ___________________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

6. Адрес регистрации по месту жительства: _______________________________

_________________________________________________________________________

7. Адрес фактического проживания: _______________________________________

_________________________________________________________________________

8. Наименование страховой компании ОМС, серия и номер страхового   полиса

ОМС (при наличии): ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Документ,   подтверждающий   регистрацию в   системе   индивидуального

(персонифицированного) учета (при наличии): _____________________________

_________________________________________________________________________

10. Об   ответственности   за   достоверность   представленных   сведений

предупрежден (а).

11. На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по

телефонам, указанным в заявлении согласен (а).

12. Данные,   указанные   в   заявлении,   соответствуют   представленным

документам.

Подпись пациента: _________________/_____________________________________

                                                   (Ф.И.О.)

Дата заполнения заявления "__" _____________ 20__