Приложение 1. Заявление об аккредитации гражданина в качестве общественного наблюдателя при проведении государственной итоговой аттестации по образовательным программам среднего общего образования

Приложение 1

к Положению о работе комиссии

по аккредитации граждан в качестве

общественных наблюдателей при

проведении государственной итоговой

аттестации по образовательным

программам основного общего

и среднего общего образования,

всероссийской олимпиады школьников

и олимпиад школьников

Форма 1

Заявление
об аккредитации гражданина в качестве общественного наблюдателя при проведении государственной итоговой аттестации по образовательным программам среднего общего образования

в ____________________________________________________

               (наименование аккредитующего органа)

от ___________________________________________________

   (фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) гражданина

                    или доверенного лица)

Доверенность уполномоченного лица от "__"_____ ____ г. N ___

(если заявление подается доверенным лицом)

Дата рождения: "___"_____ ____ г. Пол: ___ Мужской ___ Женский

Документ, удостоверяющий личность: _______ серия ____ N ____

выдан _________________________________________________

               (наименование органа, учреждения)

Дата выдачи "_____" _________________ ________________г.

Адрес регистрации: город, поселок, село и т.д. ________________

ул. _________________ дом ______ корпус ______ квартира ____

Адрес фактического проживания: город, поселок, село и т.д. _____

_________ ул. ___________ дом ____ корпус _____ квартира ___

Контактный телефон: _____________________________________

Адрес электронной почты: _________________________________

Прошу аккредитовать меня в качестве общественного наблюдателя: при проведении государственной итоговой аттестации (ГИА) в следующем месте (местах) проведения ГИА:

/-\

| | пункте проведения экзаменов (ППЭ)   _______________    ________________

\-/                                     (указать N ППЭ)     (указать даты)

_______________ ________________

      (указать N ППЭ)                     (указать даты)

/-\

| | местах работы предметных комиссий (ПК)                 ________________

\-/                                                         (указать даты)

/-\

| | месте работы конфликтной комиссии (КК)                 ________________

\-/                                                         (указать даты)

с формой осуществления общественного наблюдения:

	с присутствием в месте проведения ГИА
	с присутствием в месте проведения ГИА и дистанционно с использованием информационно-телекоммуникационных технологий
	дистанционно с использованием информационно-телекоммуникационных технологий

Дата осуществления наблюдения в дистанционной форме в соответствии со сроком проведения ГИА ______________________.

Населенный пункт, на территории которого будет осуществляться общественное наблюдение с присутствием в местах проведения ГИА (для граждан, выбравших форму осуществления общественного наблюдения с присутствием в местах проведения ГИА):

____________________________________________________

             (указать наименование населенного пункта)

Удостоверяю ознакомление с Порядком проведения государственной итоговой аттестации по образовательным программам среднего общего образования, утвержденным приказом Министерства просвещения Российской Федерации и Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки N 190/1512 от 07.11.2018 (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 10.12.2018, регистрационный N 52952): _____________________________________

                       (подпись заявителя)

Настоящим удостоверяю наличие (отсутствие) у меня и (или) моих близких родственников личной заинтересованности в результате аккредитации меня в качестве общественного наблюдателя (ненужное зачеркнуть):

Подпись/расшифровка заявителя ___________________________

_______________________________________________________

Удостоверение общественного наблюдателя прошу выдать:

/-\

| | лично в аккредитующем органе

\-/

/-\

| | через доверенное лицо в аккредитующем органе

\-/

Дата "___"____________ _____ г.".

Заявление
об аккредитации гражданина в качестве общественного наблюдателя при проведении государственной итоговой аттестации по образовательным программам основного общего образования

в ____________________________________________________

                 (наименование аккредитующего органа)

от ____________________________________________________

    (фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) гражданина

                   или доверенного лица)

Доверенность уполномоченного лица от "____"______ ___ г. N __

(если заявление подается доверенным лицом)

Дата рождения: "___"______ ___ г. Пол: ___ Мужской ___ Женский

Документ, удостоверяющий личность: ______ серия _____ N ____

выдан ________________________________________________

                     (наименование органа, учреждения)

Дата выдачи "_____"_________________ ______ г.

Адрес регистрации: город, поселок, село и т.д. _______________

ул. _________________ дом _____ корпус ______ квартира ____

Адрес фактического проживания: город, поселок, село и т.д. ____

__________ ул. ________ дом _____ корпус _____ квартира ____

Контактный телефон: ____________________________________

Адрес электронной почты: ________________________________

Прошу аккредитовать меня в качестве общественного наблюдателя: при проведении государственной итоговой аттестации (ГИА-9) в следующем месте (местах) проведения ГИА-9:

/-\

| | пункте проведения экзаменов (ППЭ)   _______________    ________________

\-/                                     (указать N ППЭ)     (указать даты)

_______________ ________________

(указать N ППЭ) (указать даты)

/-\

| | региональном центре обработки информации (РЦОИ)        ________________

\-/                                                         (указать даты)

/-\

| | местах работы предметных комиссий (ПК)                 ________________

\-/                                                         (указать даты)

/-\

| | месте работы конфликтной комиссии (КК)                 ________________

\-/                                                         (указать даты)

с формой осуществления общественного наблюдения:

	с присутствием в месте проведения ГИА-9
	с присутствием в месте проведения ГИА-9 и дистанционно с использованием информационно-телекоммуникационных технологий
	дистанционно с использованием информационно-телекоммуникационных технологий

Дата осуществления наблюдения в дистанционной форме в соответствии со сроком проведения ГИА-9 _______________________.

Населенный пункт, на территории которого будет осуществляться общественное наблюдение с присутствием в местах проведения ГИА-9 (для граждан, выбравших форму осуществления общественного наблюдения с присутствием в местах проведения ГИА-9):

_____________________________________________________

            (указать наименование населенного пункта)

Удостоверяю ознакомление с Порядком проведения государственной итоговой аттестации по образовательным программам основного общего образования, утвержденным приказом Министерства просвещения Российской Федерации и Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки N 189/1513 от 07.11.2018 (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 10.12.2018, регистрационный N 52953): _____________________________________

                    (подпись заявителя)

Настоящим удостоверяю наличие (отсутствие) у меня и (или) моих близких родственников личной заинтересованности в результате аккредитации меня в качестве общественного наблюдателя (ненужное зачеркнуть):

Подпись/расшифровка заявителя __________________________

_____________________________________________________

Удостоверение общественного наблюдателя прошу выдать:

/-\

| | лично в аккредитующем органе

\-/

/-\

| | через доверенное лицо в аккредитующем органе

\-/

Дата "___"_____________ _____ г.".

Заявление
об аккредитации гражданина в качестве общественного наблюдателя при проведении всероссийской олимпиады школьников и олимпиад школьников в Ставропольском крае

в ____________________________________________________

               (наименование аккредитующего органа)

от ___________________________________________________

   (фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) гражданина

                       или доверенного лица)

Доверенность уполномоченного лица от "___"_____ _____ г. N ___

(если заявление подается доверенным лицом)

Дата рождения: "___"_______ __ г. Пол: ____ Мужской ___ Женский

Документ, удостоверяющий личность: _______ серия ___ N ______

выдан _________________________________________________

                   (наименование органа, учреждения)

Дата выдачи "____"_________________ _____ г.

Адрес регистрации: город, поселок, село и т.д. ________________

ул. ____________________ дом ____ корпус _____ квартира ____

Адрес фактического проживания: город, поселок, село и т.д. _____

___________ ул. ____________дом ____ корпус ___ квартира ___

Контактный телефон: _____________________________________

Адрес электронной почты: _________________________________

Прошу аккредитовать меня в качестве общественного наблюдателя:

при проведении всероссийской олимпиады школьников и олимпиад школьников в Ставропольском крае в следующем месте (местах) проведения ВСОШ и олимпиад школьников:

_____________________________________ _________________

  (место осуществления ВсОШ, олимпиады школьников) (указать даты)

_____________________________________ _________________

  (место осуществления ВсОШ, олимпиады школьников) (указать даты)

_____________________________________ _________________

  (место осуществления ВсОШ, олимпиады школьников) (указать даты)

с формой осуществления общественного наблюдения:

	с присутствием в месте проведения ВсОШ и олимпиады школьников
	с присутствием в месте проведения ВсОШ и олимпиады школьников и дистанционно с использованием информационно-телекоммуникационных технологий
	дистанционно с использованием информационно-телекоммуникационных технологий

Населенный пункт, на территории которого будет осуществляться общественное наблюдение с присутствием в местах проведения ВсОШ и олимпиады школьников (для граждан, выбравших форму осуществления общественного наблюдения с присутствием в местах проведения ВсОШ и олимпиады школьников):

_____________________________________________________

             (указать наименование населенного пункта)

Удостоверяю ознакомление с Порядком проведения всероссийской олимпиады школьников, утвержденным приказом Министерства просвещения Российской Федерации N 678 от 27.11.2020 (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 05.03.2021, регистрационный N 62664): ________________________

              (подпись заявителя)

Настоящим удостоверяю наличие (отсутствие) у меня и (или) моих близких родственников личной заинтересованности в результате аккредитации меня в качестве общественного наблюдателя (ненужное зачеркнуть):

Подпись/расшифровка заявителя __________________________

______________________________________________________

Удостоверение общественного наблюдателя прошу выдать:

/-\

| | лично в аккредитующем органе

\-/

/-\

| | через доверенное лицо в аккредитующем органе

\-/

Дата "___"_____________ ______ г.".