Приложение N 1. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты гражданину, призванному на военную службу по мобилизации

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 29 апреля 2023 г. - Приказ Министерства труда и социального развития Омской области от 17 апреля 2023 г. N 71-п

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление дополнительной
меры социальной поддержки в виде
единовременной денежной выплаты
лицам, призванным на военную
службу по мобилизации"
(с изменениями от 17 апреля 2023 г.)

                                    Руководителю

                                    _____________________________________

                                    (наименование бюджетного учреждения

                                    _____________________________________

                                    Омской области - многофункционального

                                    _____________________________________

                                    центра предоставления государственных

                                    _____________________________________

                                    и муниципальных услуг)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     о предоставлении единовременной денежной выплаты гражданину,

            призванному на военную службу по мобилизации

1. Фамилия _____________________________________________________________.

2. Имя _________________________________________________________________.

3. Отчество (при наличии) ______________________________________________.

4. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ______________.

5. Дата рождения _______________________________________________________.

6. Адрес регистрации по месту жительства: _______________________________

                                          (почтовый индекс, наименование

________________________________________________________________________.

      района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома,

                          корпус, квартира)

7. Номер телефона ______________________________________________________.

8. Документ, удостоверяющий личность заявителя:

наименование		серия и номер
кем выдан		когда выдан

9. Прошу назначить мне единовременную  денежную  выплату  в  соответствии

с  Указом  Губернатора  Омской  области  от  10  октября  2022 года N 169

"О   дополнительной  мере  социальной  поддержки  в  виде  единовременной

денежной  выплаты  лицам,  призванным  на  военную службу по мобилизации"

(далее - выплата).

10.  Сообщаю,   что  сведения    о  моем  призыве   на    военную  службу

по мобилизации имеются:

_________________________________________________________________________

              (название военного комиссариата муниципального

                      образования Омской области,

_________________________________________________________________________

             военного комиссариата муниципального образования

_________________________________________________________________________

                 иного субъекта Российской Федерации)".

11. Настоящим заявлением подтверждаю, что в субъекте Российской Федерации

(по месту моего призыва на военную  службу  по  мобилизации)  аналогичная

мера социальной поддержки мне не предоставлена __________________________

                                                       (подпись)

12. В случае представления заявления представителем:

Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Документ, удостоверяющий личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)
Документ, подтверждающий полномочия (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)

13. Сообщаю реквизиты моего счета для перечисления выплаты:

_________________________________________________________________________

                    (наименование кредитной организации)

БИК ____________________________ N счета _______________________________.

14.  В  случае  принятия   решения  об  отказе  в  предоставлении выплаты

прошу    направить  соответствующее  уведомление  в  форме  документа  на

бумажном   носителе  (электронного  документа)  (нужное  подчеркнуть)  по

адресу:

_________________________________________________________________________

15.    Настоящим   заявлением   подтверждаю,   что   вся   представленная

информация является полной и достоверной.

16.  Настоящим  заявлением  выражаю   согласие   Министерству   труда   и

социального  развития  Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,

ул. Яковлева,        6,     бюджетным    учреждениям    Омской    области

- многофункциональным   центрам    предоставления    государственных    и

муниципальных  услуг на обработку содержащихся в нем персональных данных,

т.е.    их    сбор,    систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение

(обновление,  изменение),  использование, распространение, обезличивание,

блокирование,    уничтожение    в    целях  получения  государственных  и

муниципальных услуг.

17.  Согласие  на  обработку   персональных   данных,    содержащихся   в

настоящем  заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве

настоящего согласия.

18. К заявлению прилагаются:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

"___" __________ 20___ г.       _________________   _____________________

                                (подпись заявителя)   (инициалы, фамилия

                                                          заявителя)

Регистрационный номер заявления: ________________________________________

Дата приема заявления: "___" _______ 20__ г.       ______________________

                                                          (подпись)

_________________________________________________________________________

                              (линия отреза)

                            Расписка-уведомление

     От__________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление о предоставлении выплаты и следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________.

"___" ________ 20____ г.        __________________   ____________________

                                (подпись заявителя)   (инициалы, фамилия

                                                          заявителя)

Регистрационный номер заявления: ________________________________________

Дата приема заявления: "___" _______ 20__ г.       ______________________

                                                          (подпись)