Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление дополнительной
меры социальной поддержки в виде
единовременной денежной выплаты
лицам, призванным на военную
службу по мобилизации"
Руководителю
_____________________________________
(наименование бюджетного учреждения
_____________________________________
Омской области - многофункционального
_____________________________________
центра предоставления государственных
_____________________________________
и муниципальных услуг)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении единовременной денежной выплаты члену семьи
погибшего (умершего) гражданина, призванного на военную службу
по мобилизации (далее - мобилизованный)
I. Сведения о заявителе
1. Фамилия ______________________________________________________________
2. Имя __________________________________________________________________
3. Отчество (при наличии) _______________________________________________
4. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _______________
5. Дата рождения ________________________________________________________
6. Адрес места жительства: ______________________________________________
(почтовый индекс, наименование населенного
_________________________________________________________________________
пункта, улицы, номер дома, корпус, квартира)
7. Родственная связь с погибшим (умершим) мобилизованным (сделать отметку
в соответствии с принадлежностью к категории граждан):
/-\ 7.1) вдова (вдовец), состоящая (состоящий) в зарегистрированном
| | браке на день гибели (смерти) мобилизованного и не вступившей (не
\-/ вступившему) в повторный брак;
/-\ 7.2) несовершеннолетний ребенок мобилизованного на день гибели
\-/ (смерти) мобилизованного;
/-\ 7.3) один из родителей погибшего (умершего) мобилизованного с
\-/ согласия другого родителя (родители не должны быть лишены
родительских прав или ограничены в родительских правах).
8. Документ, удостоверяющий личность заявителя:
наименование |
|
серия и номер |
|
кем выдан |
|
когда выдан |
|
9. В случае представления заявления представителем (в том числе законным
представителем)
Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
|
Документ, удостоверяющий личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан) |
|
Документ, подтверждающий полномочия (наименование, серия, номер, кем и когда выдан) |
|
10. Прошу назначить единовременную денежную выплату члену семьи
погибшего (умершего) мобилизованного в соответствии с Указом Губернатора
Омской области от 10 октября 2022 года N 169 "О дополнительной мере
социальной поддержки в виде единовременной денежной выплаты лицам,
призванным на военную службу по мобилизации" (далее - выплата).
11. Сообщаю сведения о погибшем (умершем) мобилизованном:
Фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего) мобилизованного |
|
Дата рождения погибшего (умершего) мобилизованного |
|
Дата гибели (смерти) мобилизованного |
|
СНИЛС погибшего (умершего) мобилизованного |
|
12. В случае если погибший (умерший) мобилизованный,
зарегистрированный по месту жительства на территории Омской области, был
призван на военную службу по мобилизации военным комиссариатом
муниципального образования иного субъекта Российской Федерации
(заполняется членом семьи погибшего (умершего) мобилизованного,
призванного на военную службу по мобилизации военным комиссариатом
муниципального образования иного субъекта Российской Федерации):
1) сведения о призыве на военную службу по мобилизации в ином
субъекте Российской Федерации имеются в:
_________________________________________________________________________
(название военного комиссариата муниципального образования иного
_________________________________________________________________________
субъекта Российской Федерации)
2) сведения о предоставлении такому мобилизованному аналогичной
меры социальной поддержки в ином субъекте Российской Федерации (делается
отметка)
/\
\/ предоставлялась
/\
\/ не предоставлялась
II. Сведения об отсутствии других членов семьи мобилизованного
(заполняются в случае, если заявитель относится к категориям
граждан, указанным в подпунктах 7.2, 7.3 пункта 7
настоящего заявления)
/-\ 13. Отсутствует вдова (вдовец), состоящая (состоящий) в
| | зарегистрированном браке на день гибели (смерти) мобилизованного
\-/ (заполняется в случае, если заявитель относится к категориям
граждан, указанным в подпунктах 7.2, 7.3 пункта 6 настоящего
заявления).
По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Вместо слова "пункта 6" имеется в виду "пункта 7"
/-\ 14. Отсутствует несовершеннолетний ребенок погибшего (умершего)
| | мобилизованного (заполняется в случае, если заявитель относится к
\-/ категории граждан, указанной в подпункте 7.3 пункт 7
настоящего заявления).
III. Согласие одного из родителей погибшего (умершего)
мобилизованного (заполняется в случае, если заявитель
является одним из родителей и отсутствует согласие другого
родителя, оформленное в произвольной форме, подлинность
подписи которого заверена в установленном
законодательством порядке)
15. Я, __________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество родителя погибшего (умершего) мобилизованного)
________________________________________________________________________,
паспорт серии __________, N ____________ кем и когда выдан ______________
________________________________________________________________________,
проживающий по адресу: _________________________________________________,
выражаю свое согласие на получение выплаты заявителем.
"___" _________ 20__ г. ___________________ _____________________________
(подпись родителя) (инициалы, фамилия родителя)
16. Сообщаю реквизиты счета для перечисления выплаты:
_________________________________________________________________________
(наименование кредитной организации)
БИК _________________________ N счета __________________________________.
17. В случае принятия решения об отказе в предоставлении выплаты
прошу направить соответствующее уведомление в форме документа на бумажном
носителе (электронного документа) (нужное подчеркнуть) по адресу:
________________________________________________________________________.
18. Настоящим заявлением подтверждаю, что вся представленная
информация является полной и достоверной.
19. Настоящим заявлением выражаю согласие Министерству труда и
социального развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,
ул. Яковлева, 6, и ______________________________________________________
(наименование бюджетного учреждения Омской области -
________________________________________________________________________,
многофункционального центра предоставления государственных
и муниципальных услуг)
расположенному по адресу: ______________________________________________,
на обработку содержащихся в нем персональных данных, т.е. их сбор,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение
в целях получения государственных и муниципальных услуг.
20. Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в
настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве
настоящего согласия.
21. К заявлению прилагаются:
1) _____________________________________________________________________;
2) _____________________________________________________________________;
"___" __________ 20___ г. _________________ _____________________
(подпись заявителя) (инициалы, фамилия
заявителя)
Регистрационный номер заявления: ________________________________________
Дата приема заявления: "___" _______ 20__ г. ______________________
(подпись)
_________________________________________________________________________
(линия отреза)
Расписка-уведомление
От__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
приняты заявление о предоставлении выплаты и следующие документы:
1) _____________________________________________________________________;
2) _____________________________________________________________________.
"___" ________ 20____ г. __________________ ____________________
(подпись заявителя) (инициалы, фамилия
заявителя)
Регистрационный номер заявления: ________________________________________
Дата приема заявления: "___" _______ 20__ г. ______________________
(подпись)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.