Приложение N 1. Заявление о предоставлении персональных данных

Приложение N 1
к Правилам

Главе администрации муниципального образования "Город Кирово-Чепецк" Кировской области _____________________________________ ф.и.о. от ___________________________________ (ф.и.о. заявителя) _____________________________________ (наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя)

                                Заявление

     Прошу  предоставить  мне  для   ознакомления     обрабатываемую Вами

информацию, составляющую мои персональные данные, указать цели, способы и

сроки ее обработки; предоставить сведения о лицах, которые  имеют  к  ней

доступ (которым может быть предоставлен такой доступ);  сведения  о  том,

какие юридические последствия для меня  может  повлечь  ее   обработка. В

случае отсутствия такой информации прошу Вас уведомить меня об этом.

________________________ ________________________________________________

      (подпись)                               (ФИО)

"___" _______________ 20___ г.