Приложение N 3. Наградной лист для представления к награждению знаком "За любовь к родной земле"

Приложение N 3
к решению городской Думы
городского округа город Арзамас
Нижегородской области
от 31.01.2023 N 170

Наградной лист

Российская Федерация,

Нижегородская область,

г.о.г. Арзамас,

знак "За любовь к родной земле"

1. Фамилия _____________________________________________________

Имя, отчество ___________________________________________________

2. Должность, место работы (род деятельности) ______________________

________________________________________________________________

(точное наименование организации)

3. Пол __________________________________________________________

4. Дата рождения ________________________________________________

(число, месяц, год)

5. Место рождения _______________________________________________

6. Проживание ___________________________________________________

7. Образование __________________________________________________

(специальность по образованию, наименование учебного заведения, год окончания)

8. Ученая степень, ученое звание __________________________________

9. Домашний адрес ______________________________________________

10. Общий стаж работы ___________ стаж работы в отрасли ___________

Стаж работы в данном коллективе __________________________________

11. Трудовая деятельность (включая учебу в вузах и средних специальных учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год		Должность с указанием организации	Местонахождение организации
Поступления	Ухода

Сведения в п. 1 - 11 соответствуют данным трудовой книжки.

М.П. ____________________________________________________________

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

12. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению.

Кандидатура ________________________ рекомендована собранием коллектива или его советом, мэром города Арзамаса, городской Думой городского округа, организацией.

Руководитель организации, органа местного самоуправления ______________________ подпись ______________________ фамилия, инициалы		Председатель собрания ______________________ подпись ______________________ фамилия, инициалы
М.П. __________ __________
Члены комиссии по награждению знаком "За любовь к родной земле"
_______________________ Ф.И.О. _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________		_______________________ подпись _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________

Номер протокола и дата принятия решения комиссией.

Согласовано Мэр города Арзамаса
Ф.И.О.		подпись

М.П. ____________ ____________ г.