Приложение N 2. Наградной лист

Приложение N 2
к Положению

Наградной лист

Российская Федерация, Нижегородская область, городской округ Арзамас почетное звание "Почетный житель"
1. Фамилия _______________________________________________________________ Имя, отчество _____________________________________________________________ 2. Должность, место работы (род деятельности) ________________________________ __________________________________________________________________________ (точное наименование организации)
3. Пол ___________________ 4. Дата рождения	___________________________ (число, месяц, год)
5. Место рождения _________________________________________________________ 6. Проживание в городском округе город Арзамас (рабочий поселок, село, сельское поселение, деревня) __________________________________________________________________ 7. Образование __________________________________________________________________________ (специальность по образованию, наименование учебного заведения, год окончания)
8. Ученая степень, ученое звание ____________________________________________ 9. Домашний адрес ________________________________________________________ 10. Общий стаж работы _________ стаж работы в отрасли _______________________ Стаж работы в данном коллективе ____________________________________________ 11. Трудовая деятельность (включая учебу в вузах и средних специальных учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год		Должность с указанием организации	Местонахождение организации
Поступления	Ухода

Сведения в п. 1 - 11 соответствуют данным трудовой книжки.

М.П. ________________________________________________________________ (должность, подпись, фамилия, инициалы)

12. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению. Кандидатура _________________________ рекомендована собранием коллектива или его советом, мэром города Арзамаса, городской Думой городского округа, организацией, группой жителей.

Руководитель организации, органа местного самоуправления		Председатель собрания
подпись		подпись
фамилия, инициалы		фамилия, инициалы
М.П. ______________ __________
Согласовано Мэр города Арзамаса
Ф.И.О.		подпись
М.П. ____________ ____________ г.