Приложение 3. Перечень оснований для отказов в оплате (уменьшения оплаты) медицинской помощи

Приложение 3
к Тарифному соглашению на 2023 год

Перечень
оснований для отказов в оплате (уменьшения оплаты) медицинской помощи

Дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи		Размер неоплаты, неполной оплаты
1.4.	Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе:
1.4.1.	наличие ошибок и/или недостоверной информации в реквизитах счета	100% стоимости случая лечения
1.4.2.	сумма счета не соответствует итоговой сумме предоставленной медицинской помощи по реестру счетов	100% стоимости случая лечения
1.4.3.	наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению, в том числе отсутствие сведений о случае с летальным исходом при наличии сведений о смерти лица в период оказания ему медицинской помощи, по данным персонифицированного учета	100% стоимости случая лечения
1.4.4.	некорректное заполнение полей реестров счетов	100% стоимости случая лечения
1.4.5.	заявленная сумма по позиции реестра счетов не корректна (содержит арифметическую ошибку)	100% стоимости случая лечения
1.4.6.	дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду оплаты	100% стоимости случая лечения
1.5.	Включение в реестр счетов недостоверных персональных данных	100% стоимости случая лечения
1.6.	Нарушения, связанные с включением в реестр счетов медицинской помощи, в том числе:
1.6.2.	предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по тарифам на оплату медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями в рамках преимущественно одноканального финансирования	100% стоимости случая лечения
1.6.3.	предъявление к оплате медицинской помощи сверх размера финансового обеспечения распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по тарифам на оплату медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями в рамках преимущественно одноканального финансирования	100% стоимости случая лечения
1.6.4.	включение в реестр счетов медицинской помощи, подлежащей оплате из других источников финансирования, в том числе тяжелые несчастные случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования Российской Федерации, медицинских услуг, оказываемой частными медицинскими организациями в рамках пилотного проекта по вовлечению частных медицинских организаций в оказание медико-социальных услуг лицам в возрасте 65 лет и старше, являющимся гражданами Российской Федерации, в том числе проживающим в сельской местности	100% стоимости случая лечения
1.7.	Нарушения, связанные с необоснованным применением тарифа на оплату медицинской помощи, в том числе:
1.7.1.	включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, отсутствующим в тарифном соглашении	100% стоимости случая лечения
1.7.2.	включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении	100% стоимости случая лечения
1.8.	Нарушения, связанные с включением в реестр счетов не лицензируемых видов медицинской деятельности, в том числе с нарушением лицензионных требований:
1.8.1.	включение в реестр счетов случаев по видам медицинской деятельности, отсутствующей в действующей лицензии медицинской организации	100% стоимости случая лечения
1.8.2.	предоставление реестров счетов в случае прекращения действия лицензии медицинской организации на осуществление медицинской деятельности	100% стоимости случая лечения
1.10.	Нарушения, связанные с повторным включением в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, в том числе:
1.10.1.	позиция реестра счета оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее)	100% стоимости случая лечения
1.10.2.	дублирование случаев оказания медицинской помощи	100% стоимости случая лечения
1.10.3.	стоимость отдельной медицинской услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организацией	100% стоимости случая лечения
1.10.5.	включение в реестр счетов медицинской помощи, оказанной амбулаторно, в период пребывания лица в условиях стационара (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также оказания медицинской помощи (консультаций) в других медицинских организациях в экстренной и неотложной форме)	100% стоимости случая лечения
1.10.6.	включение в реестр счетов нескольких случаев, при которых медицинская помощь оказана стационарно в один период оплаты с пересечением или совпадением сроков лечения	100% стоимости случая лечения
2.1.	Нарушение сроков ожидания медицинской помощи, установленных программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам МП на территории Республики Татарстан	-
2.2.	Нарушение условий оказания скорой медицинской помощи, выразившееся в несоблюдении установленного программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам МП на территории Республики Татарстан времени доезда бригады скорой медицинской помощи, при летальном исходе до приезда бригады скорой медицинской	100% стоимости случая лечения
2.7.	Предоставление в реестрах счетов повторных случаев госпитализации по одному и тому же заболеванию с длительностью три дня и менее в течение четырнадцати календарных дней при оказании медицинской помощи в указанный период в амбулаторных условиях (за исключением случаев, при которых стоимость отдельной услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организацией)	100% стоимости случая лечения
2.8.	Необоснованное представление в реестрах счетов случаев оказания медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара в период пребывания в условиях круглосуточного стационар (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях при экстренных и неотложных состояниях)	100% стоимости случая лечения
2.9.	Взимание платы за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам МП на территории Республики Татарстан	-
2.10.	Приобретение пациентом или его представителем в период оказания медицинской помощи по назначению врача лекарственных препаратов для медицинского применения, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, и (или) медицинских изделий, включенных в перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, на основе клинических рекомендаций с учетом стандартов медицинской помощи	50% стоимости случая лечения
2.11.	Отсутствие в реестрах счетов сведений о случае с летальным исходом при наличии сведений о смерти в период оказания ему медицинской помощи в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации	-
2.12.	Непредставление медицинской документации, подтверждающей факт оказания лицу медицинской помощи в медицинской организации, без объективных причин в течение 5 дней после получения медицинской организацией соответствующего запроса от территориального фонда обязательного медицинского страхования	100% стоимости случая лечения
2.13.	Отсутствие в документации (несоблюдение требований к оформлению) информированного добровольного согласия лица на медицинское вмешательство или отказа лица на медицинское вмешательство в установленных законодательством Российской Федерации случаях	10% стоимости случая лечения
2.14.	Наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, "вклейки", полное переоформление с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания; расхождение сведений об оказании медицинской помощи в различных разделах медицинской документации и (или) учетно-отчетной документации, запрошенной на проведение экспертизы)	50% стоимости случая лечения
2.15.	Дата оказания медицинской помощи, зарегистрированная в первичной медицинской документации в реестре счетов, не соответствует табелю учета рабочего времени врача, в том числе оказание медицинской помощи в период отпуска, обучения, командировок, выходных дней)	100% стоимости случая лечения
2.16.	Несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе:
2.16.1.	оплаченный случай оказания медицинской помощи выше тарифа, установленного тарифным соглашением	Сумма, превышающая стоимость оказания медицинской помощи + 10% стоимости случая лечения, подлежащей оплате
2.16.2.	включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи	100% стоимости случая лечения
2.16.3	некорректное (неполное) отражение в реестре счета сведений медицинской документации	100% стоимости случая лечения
2.17.	Отсутствие в карте стационарного больного протокола врачебной комиссии в случаях назначения застрахованному лицу лекарственного препарата, не входящего в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов	-
2.18	Отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья пациента, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи	10% стоимости случая лечения