Приложение 4. Форма заявки на участие в конкурсном отборе на предоставление в 2022 году субсидий на финансовое обеспечение (возмещение) затрат социально ориентированным некоммерческим организациям на проведение мероприятий в области культуры и искусства: фестивалей, конкурсов, проектов

Приложение 4
к распоряжению Комитета
по культуре Санкт-Петербурга
от 24.03.2023 N 313

                                  Форма

   заявки на участие в конкурсном отборе на предоставление в 2022 году

    субсидий на финансовое обеспечение (возмещение) затрат социально

 ориентированным некоммерческим организациям на проведение мероприятий в

      области культуры и искусства: фестивалей, конкурсов, проектов

1. Название мероприятия: __________________________________________ (указать: фестиваль, конкурс, проект)

1.1 Финансовое обеспечение затрат / возмещение затрат (выбрать одно)

2. Направление (выбрать только одно из всех перечисленных): 2.1. Только при проведении фестиваля или конкурса: 2.1.1. Музыкальное искусство. 2.1.2. Театральное искусство. 2.1.3. Пластическое искусство (балет, танец и др.). 2.1.4. Аудиовизуальное искусство (искусство кино, звукозаписи, видеоарт и др.). 2.1.5. Музейное и библиотечное дело. 2.1.6. Народное и этническое искусство. 2.1.7. Изобразительное искусство. 2.1.8. Смешанные жанры (из перечисленных в п. 2.1.). 2.2. Только при проведении проекта: 2.2.1. Создание новых произведений различных видов индивидуального и коллективного творчества. 2.2.2. Поддержка новаторских, экспериментальных направлений в искусстве. 2.2.3. Пропаганда традиций и достижений петербургской и российской культуры. 2.2.4. Создание культурно-образовательных программ для семейной, детской и молодежной аудитории. 2.2.5. Выявление, поддержка и продвижение одаренных детей и творческой молодежи. 2.2.6. Подготовка и проведение мероприятий для категорий населения, нуждающихся в социальной поддержке. 2.2.7. Повышение качества обслуживания посетителей, внедрение новых форм работы с посетителями, привлечение новых аудиторий. 2.2.8. Сохранение и развитие народного и любительского творчества. 2.2.9. Совершенствование управленческой деятельности в области культуры и искусства. 2.2.10. Осуществление рекламно-информационной деятельности в сфере культуры. 2.2.11. Осуществление научно-методических разработок в сфере культуры.

3. Заявитель (полное наименование организации-заявителя в соответствии с Уставом) __________________________________________________________

ОКВЭД, ИНН, КПП, ОГРН:

4. Место нахождения (фактическое) организации - заявителя:

5. Веб-сайт: Адрес электронной почты:

6. Резюме мероприятия (не более 0,5 страницы): - краткая характеристика (краткое содержание без истории, подробное описание будет представлено в п. 10): Отдельно: - место проведения (площадка): - период (даты) проведения (без подготовительного этапа):

7. Запрашиваемые средства бюджета Санкт-Петербурга (руб.):

8. Общий объем затрат на подготовку и проведение мероприятия (руб.):

9. Лица, ответственные за проведение мероприятия:

	Ф.И.О. (полностью)	Контактный телефон, e-mail	Опыт участия в проведении аналогичных мероприятий (год, мероприятие, должность)
Руководитель организации-заявителя (должность: директор, генеральный директор, председатель правления, и т.д.)
Главный бухгалтер организации-заявителя
Куратор мероприятия (лицо, ответственное за оформление документации и организацию проведения мероприятия)

10. Подробное описание мероприятия, в том числе:

10.1. Описание целей и задач, решаемых в рамках мероприятия.

10.2. Программа мероприятия.

10.3. Сведения о целевой аудитории мероприятия.

10.4. Ожидаемое (или фактическое) число потребителей культурных услуг

(зрителей, слушателей, посетителей и т.д.) в рамках проведения

мероприятия.

10.5. Перечень и характеристика участников мероприятия (кратко).

10.6. Ожидаемые (или фактические) результаты проведения мероприятия.

10.7. Календарный план-график подготовки и проведения мероприятия:

N п/п	Этапы проведения мероприятия, место проведения мероприятия	Сроки проведения этапов мероприятия

   Дата окончания проведения мероприятия ________________.

10.8. Сведения об организациях, индивидуальных предпринимателях и

физических лицах, привлекаемых для подготовки и проведения мероприятия:

Наименование организации, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица	Форма участия	Контактное лицо (должность)	Контактный телефон, факс, e-mail

10.9. Планируемая информационная поддержка мероприятия:

Способы размещения информации (с указанием тиража и количества информационных носителей для полиграфической продукции)	Период размещения информации

11. Общий объем затрат на подготовку и проведение мероприятия

(Расчет размера субсидии - подробная сводная смета расходов на проведение

мероприятий (указываются количественные, качественные и технические

характеристики товаров, работ и услуг, требующихся для организации и

проведения мероприятия, с учетом предельных объемов затрат,

предусмотренных постановлением Правительства Санкт-Петербурга от

03.03.2023 N 143 "О порядке предоставления в 2023 году субсидий социально

ориентированным некоммерческим организациям на проведение мероприятий в

области культуры и искусства: фестивалей, конкурсов, проектов" (далее -

постановление) с приложением мониторинга цен на соответствующие работы и

услуги (не менее 3 коммерческих предложений по пунктам 4 приложения N 1 к

приложениям N 1 и N 2 к постановлению):

N п/п	Вид затрат в соответствии с приложениями N 1 к приложениям N 1 и N 2 к постановлению	Финансовое обеспечение (возмещение) за счет средств бюджета (руб.)			Внебюджетное финансирование (руб.)
		Бюджет Санкт-Петербурга (Комитет по культуре СПб)	Объем по видам затрат по п. 3 в процентном отношении к общему объему затрат по п. 3 (%)	Бюджеты других уровней (иные гранты и субсидии)	Сумма	Источник финансирования
1	2	3	4	5	6	7
	Итого		X			X
	Итого объем привлеченных средств (%)	(гр.6 / (гр.3+гр.5+гр.6)) * 100%

   Дополнительно: Таблица расчета размера субсидии выполняется также в

формате Excel и представляется в электронном виде с формой заявки.

12. Согласие на публикацию информации:

_________________________________________________ (далее - организация)

           (наименование организации)

выражает согласие на публикацию (размещение) в

информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации об

организации, сообщения о настоящей заявке и иной информации об

организации, связанной с отбором на предоставление субсидий на финансовое

обеспечение (возмещение) затрат социально ориентированным некоммерческим

организациям на проведение мероприятий в области культуры и искусства:

фестивалей, конкурсов, проектов.

Приложение:

- согласие на обработку персональных данных.

Руководитель организации-заявителя       __________ ___________

                                          (подпись)    (ФИО)

Главный бухгалтер организации-заявителя  __________ ___________

                                          (подпись)    (ФИО)

   М.П.