Приложение 4. Аттестационный лист

Приложение 4
к Порядку проведения
аттестации кандидатов
на должность руководителя
и руководителей
муниципальных образовательных
учреждений Лебедянского
муниципального района

Аттестационный лист

1. Фамилия, имя, отчество

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2. Дата рождения

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

3. Сведения об образовании и повышении квалификации

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(какое образовательное учреждение окончил(а) и когда, специальность,

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

квалификация, звания, ученая степень, ученое звание и др.)

4. Занимаемая должность на момент аттестации и дата назначения на эту должность

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

5. Общий трудовой стаж

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

6. Стаж педагогической работы

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

7. Стаж работы в должности руководителя образовательной организации

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

8. Решение аттестационной комиссии

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

9. Результат голосования:

Количество голосов: за________, против________, воздержались ________

10. Рекомендация аттестационной комиссии

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

11. Примечания

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата аттестации "____" _______________ 20___ г.

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(дата и номер распорядительного документа)

Председатель аттестационной комиссии ___________ ______________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Заместитель председателя

аттестационной комиссии ________________ _______________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Секретарь аттестационной комиссии _____________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Члены аттестационной комиссии: ________________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

________________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

________________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

С аттестационным листом ознакомлен(а) ___________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

"____" _______________ 20___