Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу Министра образования
Московской области
от 17.03.2023 N ПР-27

"Утверждена
приказом министра образования
Московской области
от 30.12.2022 N ПР-235
(в редакции приказа
министра образования
Московской области
от 17.03.2023 N ПР-27)

                                                                    ФОРМА

                                                 Министерство образования

                                                 Московской области

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                  о внесении изменений в реестр лицензий

                   (для индивидуального предпринимателя)

     Прошу  внести  изменения  в  реестр лицензий в отношении лицензии на

осуществление образовательной деятельности

   Место для ввода даты.

от _____________________ N ______________________________________________

   (указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на осуществление

                        образовательной деятельности)

                      Министерством образования Московской области

предоставленной _________________________________________________________

                          (наименование лицензирующего органа)

Фамилия,  имя  и  (в   случае,  если имеется)  отчество   индивидуального

предпринимателя

_________________________________________________________________________

Организационно-правовая форма лицензиата

                      Индивидуальный предприниматель

_________________________________________________________________________

в связи с:

         а) изменением   адреса   (адресов)  места   (мест) осуществления

         образовательной деятельности лицензиатом (нужное указать):

     /-\ - при    намерении   лицензиата   осуществлять   образовательную

     \-/ деятельность  по адресу (адресам) места (мест) ее осуществления,

         не указанному в реестре лицензий;

     /-\ - в случае  прекращения  образовательной  деятельности по одному

     \-/ адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в

         реестре лицензий;

         б) изменением перечня образовательных услуг (нужное указать):

     /-\ - при   намерении   лицензиата   осуществлять   деятельность  по

     \-/ реализации   новых  образовательных  программ,  не  указанных  в

         реестре лицензий;

     /-\ - в      случае     прекращения    реализации    образовательной

     \-/ (образовательных) программы (программ), указанной(-ых) в реестре

         лицензий.

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя:

_________________________________________________________________________

Адрес    (адреса)      места     (мест)    осуществления  образовательной

деятельности    лицензиата  и  (или)  другие  данные,  которые  позволяют

идентифицировать  место  осуществления лицензируемого вида деятельности и

которые  указываются  при  необходимости  в дополнение к почтовому адресу

либо вместо него при его отсутствии

_________________________________________________________________________

    (указываются адрес(-а) места (мест) осуществления образовательной

    деятельности лицензиата и (или) другие данные, которые позволяют

  идентифицировать место осуществления лицензируемого вида деятельности

 и которые указываются при необходимости в дополнение к почтовому адресу

     либо вместо него при его отсутствии, за исключением адреса(-ов)

   места (мест) осуществления образовательной деятельности по основным

    программам профессионального обучения, места (мест) осуществления

 образовательной деятельности при использовании сетевой формы реализации

       образовательных программ, места (мест) проведения практики,

                   государственной итоговой аттестации)

Адрес(-а)   места (мест)  осуществления  образовательной  деятельности  и

(или)    другие    данные,    которые  позволяют  идентифицировать  место

осуществления  лицензируемого вида деятельности и которые указываются при

необходимости  в  дополнение  к почтовому адресу либо вместо него при его

отсутствии,    по    которому(-ым)    лицензиат    намерен   осуществлять

образовательную деятельность

_________________________________________________________________________

       (при внесении изменений в реестр лицензий на осуществление

      образовательной деятельности в связи с изменением адреса(-ов)

  места (мест) осуществления образовательной деятельности при намерении

   лицензиата осуществлять образовательную деятельность по адресу(-ам)

   места (мест) осуществления, не указанному(-ым) в реестре лицензий на

               осуществление образовательной деятельности)

Адрес(-а)   места  (мест)  осуществления  образовательной   деятельности,

по которому(-ым) лицензиатом прекращена образовательная деятельность

_________________________________________________________________________

      (при внесении изменений в реестр лицензий на осуществление

      образовательной деятельности в связи с изменением адреса(-ов)

     места (мест) осуществления образовательной деятельности в случае

прекращения образовательной деятельности по одному адресу или нескольким

 адресам места (мест) осуществления, указанному(-ым) в реестре лицензий

              на осуществление образовательной деятельности)

Данные      документа,     удостоверяющего   личность     индивидуального

предпринимателя:

                                       Выберите элемент.

Наименование документа: _________________________________________________

серия                   _________________________________________________

номер                   _________________________________________________

кем выдан               _________________________________________________

дата выдачи             _________________________________________________

                                     Место для ввода даты.

код подразделения       _________________________________________________

Государственный    регистрационный   номер    записи   о  государственной

регистрации индивидуального предпринимателя

_________________________________________________________________________

Данные    документа,    подтверждающего   факт    внесения   сведений  об

индивидуальном   предпринимателе   в    Единый    государственный  реестр

индивидуальных предпринимателей

_________________________________________________________________________

    (указываются реквизиты свидетельства о государственной регистрации

       лицензиата или листа записи в Единый государственный реестр

                     индивидуальных предпринимателей)

Идентификационный номер налогоплательщика             ___________________

                                                    Место для ввода даты.

Дата постановки лицензиата на учет в налоговом органе ___________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

_________________________________________________________________________

(реквизиты документа о постановке на учет индивидуального предпринимателя

                           в налоговом органе)

на   оказание   образовательных   услуг   по   реализации образовательных

программ  по  видам  образования,  по  уровням  образования,  по подвидам

дополнительного  образования (при внесении изменений в реестр лицензий на

осуществление  образовательной  деятельности в связи с изменением перечня

образовательных  услуг при намерении лицензиата оказывать образовательные

услуги  по  реализации  новых  образовательных  программ,  не указанных в

реестре  лицензий  на  осуществление  образовательной деятельности либо в

случае    прекращения   оказания  образовательной  услуги  по  реализации

образовательной(-ых)   программы  (программ),  указанной(-ых)  в  реестре

лицензий   на  осуществление  образовательной  деятельности,  указываются

образовательные  программы,  которые лицензиат намерен осуществлять, либо

образовательные  программы,  по  реализации  которых  прекращено оказание

образовательных услуг):

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.	Х	Дошкольное образование
2.	Х	Начальное общее образование
3.	Х	Основное общее образование
4.	Х	Среднее общее образование

Х	Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1.	Х	Дополнительное образование детей и взрослых

Номер телефона лицензиата            ___________________________________

Адрес электронной почты лицензиата   ____________________________________

Адрес сайта лицензиата (при наличии) ____________________________________

     Прошу    направлять    информацию    по    вопросам   лицензирования

образовательной деятельности в электронной форме (да/нет)

Прошу предоставить выписку из реестра лицензий: (да/нет).

_________________________________________________________________________

                                 Место для ввода даты.

Дата заполнения: ________________________________________________________

Индивидуальный предприниматель

_______________________________________________ _________________________

          (фамилия, имя, отчество)                      (подпись)

                                                                        "