Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу
Министерства общественной безопасности
и обеспечения деятельности мировых судей
в Пензенской области
от 23 марта 2023 года N 28-5

Типовая форма согласия на обработку персональных данных государственных гражданских служащих Пензенской области, замещающих должности государственной гражданской службы Пензенской области в Министерстве общественной безопасности и обеспечения деятельности мировых судей в Пензенской области, иных субъектов персональных данных

Согласие на обработку персональных данных
(информация о субъекте персональных данных)
Я
		(фамилия)			(имя)				(отчество)
(основной документ, удостоверяющий личность)					(номер основного документа, удостоверяющего его личность)
(сведения о дате выдачи указанного документа)					(сведения о выдавшем указанный документ органе)
зарегистрированный по адресу:
					(адрес)
(информация о представителе субъекта персональных данных)
Я
		(фамилия)			(имя)				(отчество)
(основной документ, удостоверяющий личность)					(номер основного документа, удостоверяющего его личность)
(сведения о дате выдачи указанного документа)					(сведения о выдавшем указанный документ органе)
зарегистрированный по адресу:
					(адрес)
наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:
принимаю решение о предоставлении своих персональных данных в составе:
(перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие субъекта персональных данных)
(в случае обработки специальных категорий персональных данных работника)
сведения о состоянии здоровья сотрудника в объеме сведений, которые относятся к вопросу о возможности выполнения работником трудовой функции
сведения о наличии судимости
(в случае обработки биометрических персональных данных)
личная подпись
фотография
и даю согласие на их обработку, включающую:
1. сбор;
2. запись;
3. систематизацию;
4. накопление;
5. хранение;
6. уточнение (обновление);
7. уточнение (изменение);
8. извлечение;
9. использование;
10. передачу (предоставление)
11. передачу (доступ);
12. обезличивание;
13. блокирование;
14. удаление;
15. уничтожение
16. передачу (распространение)
персональных данных
(перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие)
способами, определяемыми (перечислить договоры, регламенты, правила, инструкции и положения которые определяют работу в информационных системах персональных данных и программных продуктах таких систем) или (перечислить способы обработки и в каких информационных системах персональных данных производится обработка персональных данных)
(общее описание используемых оператором способов обработки персональных данных)
своей волей и в своем интересе Министерству общественной безопасности и обеспечения деятельности мировых судей в Пензенской области, расположенному по адресу: 440000, г. Пенза, ул. Кураева, д. 36А
(информация о лице, осуществляющем обработку персональных данных по поручению Министерства общественной безопасности и обеспечения мировых судей в Пензенской области)
(наименование или фамилия, имя, отчество лица, осуществляющего обработку персональных данных по поручению Министерства общественной безопасности и обеспечения деятельности мировых судей в Пензенской области)
(адрес лица, осуществляющего обработку персональных данных по поручению Министерства общественной безопасности и обеспечения деятельности мировых судей в Пензенской области)
с целью:
(цель или цели обработки персональных данных)
на срок:
					(срок, в течение которого действует согласие)
Порядок отзыва согласия:
Отзыв согласия подается в письменном виде лицом, указанным в согласии на обработку персональных данных, лично. Отзыв должен содержать: - номер основного документа, удостоверяющего личность субъекта персональных данных; - сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе; - собственноручную подпись субъекта персональных данных; - сведения о согласии на обработку персональных данных (дата и адрес, по которому давалось согласие). При подаче лицом, осуществляющим прием такого отзыва, производится удостоверение личности подающего такой отзыв. Отзыв согласия осуществляется по адресу:
В случае отзыва субъектом персональных данных согласия на обработку своих персональных данных прекращение обработки персональных данных и уничтожение персональных данных будет произведено в течение 30 дней с момента поступления.
Порядок защиты субъектом персональных данных своих прав и законных интересов:
осуществляется в соответствии с требованиями Федерального закона N 152-ФЗ от 27.07.2006 "О персональных данных"
(в случае если обязанность предоставления персональных данных установлена федеральным законом)
Юридические последствия отказа предоставить свои персональные данные,