Приложение

Приложение
к Закону Кемеровской области - Кузбасса
"О внесении изменений в некоторые
законодательные акты Кемеровской области
о выборах и референдумах"

"Приложение 1
к Закону Кемеровской области
"О выборах Губернатора Кемеровской
области - Кузбасса"

Лист
поддержки кандидата

Выборы Губернатора Кемеровской области - Кузбасса 1

"____" ________________ 20___ года

(дата голосования)

Я, ___________________________________________________________________________________________, ________________________,

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________,

(статус лица: депутат представительного органа муниципального образования с указанием наименования представительного органа, глава муниципального образования с указанием наименования должности, с указанием наименования муниципального образования, где осуществляет свои полномочия депутат представительного органа муниципального образования или избранный на муниципальных выборах глава муниципального образования)

поддерживаю выдвижение избирательным объединением ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(наименование избирательного объединения, выдвинувшего кандидата)

кандидата на должность Губернатора Кемеровской области - Кузбасса гражданина Российской Федерации ________________________________________________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

родившегося __________________________________________, работающего

______________________________________________________

(дата рождения) (место работы, занимаемая должность или род занятий)

________________________________________________________________________________________________________________________,

проживающего ___________________________________________________________________________________________________________.

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства кандидата)

Фамилия, имя, отчество	Подпись	Дата внесения подписи	Время внесения подписи

Удостоверительная надпись нотариуса о засвидетельствовании подлинности подписи

Примечание. Если у кандидата имелась или имеется судимость, в листе поддержки кандидата после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата.

______________________________

1 Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном листе поддержки кандидата могут не воспроизводиться."