Приложение 1

Приложение 1
к постановлению Правительства
Орловской области
от 27 марта 2023 г. N 250

Приложение 1
к Порядку предоставления дополнительной меры
социальной поддержки военнослужащим, лицам,
проходящим службу в войсках национальной гвардии
Российской Федерации и имеющим специальное
звание полиции, принимающим участие в
специальной военной операции на территориях
Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской
Народной Республики, Херсонской и Запорожской областей,
проживающим на территории Орловской области

Форма

                                  Заведующему

                                  отделом (филиалом) казенного учреждения

                                  Орловской области "Областной центр

                                  социальной защиты населения" по _______

                                  __________________ району

                                  ______________________________________,

                                          (Ф. И. О. заведующего)

                                  адрес: ________________________________

                                  ______________________________________,

                                  от ____________________________________

                                  ______________________________________,

                                            (Ф. И. О. заявителя)

                                  проживающего по адресу: _______________

                                  _______________________________________

                                  ______________________________________,

                                     (почтовый индекс, район (город),

                                        улица, дом, корпус, квартира)

                                  _______________________________________

                                  ______________________________________,

                                  (сведения о документе, удостоверяющем

                                    личность (наименование, номер, кем

                                              и когда выдан)

                                  номер контактного телефона: ___________

                                  ______________________________________,

                                  адрес эл. почты: ______________________

                         ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  осуществить мне единовременную денежную выплату в размере 500

000  рублей  в  связи  с  получением  ранения  (контузии, травмы, увечья)

(нужное  подчеркнуть)  в  ходе проведения специальной военной операции на

территориях  Украины,  Донецкой  Народной  Республики, Луганской Народной

Республики, Херсонской и Запорожской областей.

     К заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                (перечень прилагаемых документов)

     Я    даю    свое  согласие  на  обработку  в  установленном  порядке

должностными  лицами  отдела  (филиала)  казенного  учреждения  Орловской

области  "Областной  центр  социальной  защиты  населения"  по __________

району,  Департамента  социальной защиты, опеки и попечительства, труда и

занятости    Орловской    области    моих  персональных  данных  в  целях

осуществления  единовременной  денежной  выплаты  военнослужащим,  лицам,

проходящим  службу  в войсках национальной гвардии Российской Федерации и

имеющим  специальное  звание  полиции,  принимающим участие в специальной

военной  операции  на  территориях Украины, Донецкой Народной Республики,

Луганской    Народной  Республики,  Херсонской  и  Запорожской  областей,

проживающим    на    территории  Орловской  области,  получившим  ранение

(контузию,    травму,  увечье)  в  ходе  проведения  специальной  военной

операции.

     Перечень  действий  с  персональными  данными:  ввод  в базу данных,

смешанная  обработка,  передача юридическим лицам на основании соглашений

с  соблюдением  конфиденциальности  передаваемых  данных и использованием

средств  криптозащиты.  Порядок отзыва согласия на обработку персональных

данных - на основании заявления субъекта персональных данных.

     Достоверность сообщаемых мной сведений подтверждаю.

     Об    ответственности    за   представление  документов  с  заведомо

недостоверными  сведениями,  влияющими  на предоставление меры социальной

поддержки  в  виде единовременной денежной выплаты военнослужащим, лицам,

проходящим  службу  в войсках национальной гвардии Российской Федерации и

имеющим  специальное  звание  полиции,  принимающим участие в специальной

военной  операции  на  территориях Украины, Донецкой Народной Республики,

Луганской    Народной  Республики,  Херсонской  и  Запорожской  областей,

проживающим    на    территории  Орловской  области,  получившим  ранение

(контузию,    травму,  увечье)  в  ходе  проведения  специальной  военной

операции, предупрежден(-а).

     Прошу    осуществить    единовременную    денежную    выплату  путем

перечисления денежных средств на расчетный счет: ________________________

________________________________________________________________________.

  (реквизиты счета, открытого заявителем в кредитной организации)

______ _______________ 20___ г. __________________________

                                    (подпись заявителя)

     Заявление и документы ______________________________________________

                                          (Ф. И. О. заявителя)

приняты ____ ___________ 20__ г., зарегистрированы под N __________.

     Подпись должностного лица _________________________

                                        (Ф. И. О.)

_________________________________________________________________________

                      Расписка-уведомление

     Заявление и документы ______________________________________________

                                     (Ф. И. О. заявителя)

приняты ____ _________ 20___ г., зарегистрированы под N __________.

     Подпись должностного лица _________________________

                                      (Ф. И. О.)