Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации Томской области
от 24.03.2023 N 141а

Форма

В ОГКУ "Центр социальной

поддержки населения"

_______________________

Гр. ____________________________

(Фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии) полностью)

Адрес места жительства/места

пребывания (нужное подчеркнуть)

с указанием почтового индекса:

_______________________________

_______________________________

Телефон контактный:

_______________________________

Адрес электронной почты (при наличии)

_______________________________

Заявление

1. Прошу назначить (нужное отметить):

		компенсацию расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг (компенсацию расходов)
		ежемесячную денежную выплату на оплату жилого помещения и коммунальных услуг (ЕДВ ЖКУ)
		компенсационную доплату на оплату жилого помещения и коммунальных услуг (КД);
		ежегодную денежную выплату на приобретение и доставку топлива

по адресу: _______________________________________________

(Указать в случае получения компенсации расходов, ЕДВ ЖКУ, КД, ЕДВ на топливо по месту пребывания)

по следующим видам услуг:

N п/п	Наименование услуги	Категория, дающая право на меры социальной поддержки	Характеристика жилого помещения
1.	Наем		Количество зарегистрированных:
2.	Взнос на капитальный ремонт
3.	Содержание жилого помещения
4.	Отопление (нужное подчеркнуть):		Общая площадь жилого помещения:
	централизованное;
	электрическое;		Этажность дома:
	газовое;		Наличие лифта: (да/нет)
	печное (твердое топливо)
5.	Холодная вода		Количество комнат:
6.	Горячая вода
7.	Отведение сточных вод
8.	Электрическая энергия
9.	Газ (на приготовление пищи, подогрев воды)		Плита (нужное подчеркнуть): электрическая; газовая; газовая с газобаллонами
10.	Обращение с твердыми коммунальными отходами

2. Перечисление компенсации расходов, ЕДВ ЖКУ, КД, ЕДВ на топливо прошу производить (нужное отметить):

		путем зачисления в кредитную организацию

личный счет N _______________ банк ________________________

		через оператора почтовой связи по месту жительства/по месту пребывания

_______________________________________________________

_______________________________________________________

		иным способом

_______________________________________________________

(Наименование организации, выплатные реквизиты)

3. Сообщаю, что совместно со мной по адресу регистрации зарегистрированы по месту жительства/месту пребывания следующие граждане:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	Дата рождения	Документ, удостоверяющий личность/ свидетельство о рождении	Серия, номер, дата выдачи	Степень родства

4. Мною представлены документы в количестве ______ шт., в том числе:

N п/п	Наименование документа	Количество листов
1.	Документ, удостоверяющий личность (копия)
2.	Документ, подтверждающий право на получение мер социальной поддержки (копия)
3.	Счета-квитанции на оплату ЖКУ (копии)
4.
5.
6.
7.
8.

Уведомление

Я уведомлен(а), что:

1. Денежные средства, полученные в виде компенсации расходов, ЕДВ ЖКУ, КД, ЕДВ на топливо, предназначены для оплаты жилого помещения и коммунальных услуг, в том числе на приобретение топлива при наличии печного отопления.

2. Необходимо в течение 10 рабочих дней сообщить о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера компенсации расходов, ЕДВ ЖКУ, ЕДВ на топливо либо приостановление, прекращение ее предоставления, за исключением смерти получателя ЕДВ ЖКУ (смена места жительства, изменение состава семьи, перечня жилищно-коммунальных услуг, номера банковского счета, персональных данных, правовых оснований владения и пользования жилым помещением для инвалидов, семей с детьми-инвалидами, граждан, пострадавших от радиационного воздействия).

3. Возврат излишне выплаченных денежных средств производится добровольно или взыскивается в судебном порядке.

Достоверность сведений, указанных в заявлении и прилагаемых к нему документах, подтверждаю.

___________	__________________________	____________
(Подпись)	(Фамилия, инициалы заявителя (представителя заявителя)	(Дата)

Расписка-уведомление

1. Денежные средства, полученные в виде компенсации расходов, ЕДВ ЖКУ, КД, ЕДВ на топливо, предназначены для оплаты жилого помещения и коммунальных услуг, в том числе на приобретение топлива при наличии печного отопления.

2. Гражданам, получающим компенсацию расходов, ЕДВ ЖКУ, ЕДВ на топливо, необходимо в течение 10 рабочих дней сообщить об изменении обстоятельств, влияющих на размер компенсации расходов, ЕДВ ЖКУ, а также о случаях, влекущих приостановление, прекращение ЕДВ ЖКУ, за исключением смерти получателя компенсации расходов, ЕДВ ЖКУ (смена места жительства, изменение состава семьи, перечня жилищно-коммунальных услуг, номера банковского счета, персональных данных, правовых оснований владения и пользования жилым помещением для инвалидов, семей с детьми-инвалидами, граждан, пострадавших от радиационного воздействия).

3. Возврат излишне выплаченных денежных средств производится добровольно или взыскивается в судебном порядке.

Заявление и документы _______________________________________

от __ ______________ 20__ принял _____________________________