Приложение N 3. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 3
к административному регламенту

В Администрацию г.о. Тейково от ____________________________________________ ______________________________________________ (Ф.И.О. полностью) паспорт: серия _______________ номер ____________ Кем выдан _____________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ Когда выдан ___________________________________ Почтовый адрес: ________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ Контактный телефон _____________________________ Адрес электронной почты ________________________ или От ____________________________________________ (наименование юридического лица) ИНН ____________________ ЕГРЮЛ _______________ Адрес: ________________________________________ _______________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

На основании *_______________________________________________________

(указываются основания предоставления земельного участка)

прошу предоставить в _____________________________________________ ** земельный участок:

местоположение _____________________________________________________

(указывается адрес или описание местоположения земельного участка)

площадью ________________ кв. м,

кадастровый номер ________________________________.

реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка ***

____________________________________________________________________.

реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд ****

____________________________________________________________________.

реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории ***** ___________________________________________________.

Перечень объектов недвижимости, расположенных на земельном участке:

Наименование объекта	Собственник (собственники)	Реквизиты правоустанавливающих и правоподтверждающих документов	Распределение долей в праве собственности на объект недвижимости

Результат предоставления муниципальной услуги прошу:

- направить в форме электронного документа в Личный кабинет на Едином портале/Региональном портале

- выдать на бумажном носителе при личном обращении в Комитет либо в МБУ МФЦ, расположенном по адресу

- направить на бумажном носителе на почтовый адрес

Приложения:

1. _________________________________________________________________.

2. _________________________________________________________________.

"____" ____________ 2022 г. _________________________________________

(подпись заявителя с расшифровкой)

* Указывается основание предоставления земельного участка без проведения торгов из числа предусмотренных пунктом 2 статьи 39.3, статьей 39.5, пунктом 2 статьи 39.6 или пунктом 2 статьи 39.10 Земельного кодекса Российской Федерации оснований.

** Указывается вид права, на котором заявитель желает приобрести земельный участок, если предоставление земельного участка указанному заявителю допускается на нескольких видах прав (собственность, аренда, постоянное (бессрочное) пользование, безвозмездное (срочное) пользование).В случае если земельный участок предоставляется в аренду, безвозмездное пользование, также указывается срок, на который будет предоставлен земельный участок, с учетом ограничений, предусмотренных пунктами 8, 9 статьи 39.8, пунктом 2 статьи 39.10 Земельного кодекса Российской Федерации.

*** Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка в случае, если испрашиваемый земельный участок образовывался или его границы уточнялись на основании данного решения.

**** Указывается в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд.

***** Указывается в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных указанными документом и (или) проектом.

_____________________________________________________________________

Согласен на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", с целью получения муниципальной услуги, указанной в настоящем заявлении.

"____" ____________ 2022 _____________________________________________

(подпись заявителя с расшифровкой)