Приложение N 1. Лист информированного добровольного согласия на проведение зубопротезирования (слухопротезирования)

Приложение N 1
к приказу Минздрава РТ
от 21 марта 2023 г. N 526

Примерная форма

______________________________________________________________
(полное наименование медицинской организации)

Лист
информированного добровольного согласия на проведение зубопротезирования (слухопротезирования)

Я,
	(Ф.И.О.)

находясь на лечении в ортопедическом отделении

(наименование медицинской организации)

ознакомлен(-а) моим лечащим врачом

с планом и проведением зубопротезирования (слухопротезирования). Лечащим врачом мне лично разъяснены цель, характер, ход и объем планируемого зубопротезирования (слухопротезирования), а также способы его проведения.

Мне лично разъяснено, что я имею право на бесплатное зубопротезирование (слухопротезирование) только при условии включения меня в региональный регистр граждан, имеющих право на льготное зубопротезирование (слухопротезирование) до даты исключения из регионального регистра. С даты изменения статуса гражданина (переход в категорию федеральных льготников), оплата оказанных мне медицинских услуг по зубопротезированию (слухопротезированию) будет производиться мною лично за счет собственных средств.

Со мною обсуждены последствия перехода из категории региональных льготников в категорию федеральных во время получения медицинских услуг по льготному зубопротезированию (слухопротезированию).

Я получил(а) исчерпывающие и понятные мне ответы по вопросам и имел(-а) достаточно времени на принятие решения о согласии на предложенное мне лечение.

Пациент
	(подпись)		(Ф.И.О.)
"___"________________