Приложение. Заявление о предоставлении меры социальной поддержки в виде обеспечения твердым топливом

Приложение
к Порядку и условиям
предоставления дополнительной
меры социальной поддержки
членов семей военнослужащих
в виде обеспечения твердым
топливом

                                                                    ФОРМА

                                       В администрацию Куменского

                                       муниципального района

                                       от _______________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       "___" ______________ года рождения

                                       паспорт серии ______ N___________,

                                       выдан ____________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                          (каким органом, дата выдачи),

                                       СНИЛС ____________________________

                                       проживающего/зарегистрированного

                                       по адресу:

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       тел. _____________________________

                                       адрес электронной почты:

                                       __________________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

Я являюсь __________________________ (указать степень родства) гражданина

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (ф.и.о., дата рождения, адрес места регистрации),

     -  призванного  в  соответствии  с  Указом   Президента   Российской

Федерации на 21.09.2022 N 647  "Об  объявлении  частичной   мобилизации в

Российской Федерации" на военную службу по мобилизации в Вооруженные Силы

Российской Федерации;

     - принимающего участие в специальной военной операции на территориях

Украины, Донецкой Народной  Республики,  Луганской  Народной  Республики,

Херсонской и Запорожской областей  и  заключившего  не  ранее  24.02.2022

контракт о прохождении военной  службы  в  Вооруженных  Силах  Российской

Федерации или контракт о  добровольном  содействии  в  выполнении  задач,

возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации;

     - находящегося на военной службе  (службе)  в  войсках  национальной

гвардии Российской Федерации и принимающих участие в специальной  военной

операции на территориях Украины, Донецкой Народной Республики,  Луганской

Народной Республики, Херсонской и Запорожской областей.

(нужное подчеркнуть либо выделить любым знаком)

     Прошу предоставить мне меру социальной поддержки в виде  обеспечения

и доставки твердого топлива (дров, разделанных в виде поленьев) в  объеме

10 ку б.м. для печного  отопления  жилого  помещения,   расположенного по

адресу:_________________________________________, в котором я проживаю.

     Настоящим заявлением  подтверждаю,  что  проживаю  в  доме,  имеющем

печное отопление в качестве основного способа обогрева  жилого  помещения

по адресу _______________________________________________________, и несу

полную ответственность за предоставление недостоверных сведений  о  себе,

членах моей семьи и имуществе.

     В соответствии с  Федеральным  законом  от  27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных данных" выражаю согласие  на  обработку  своих  персональных

данных   (сбор,   систематизацию,   накопление,    хранение,    уточнение

(обновление, изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе

передачу),  обезличивание,  блокирование)  в  целях   предоставления меры

социальной поддержки.

     Мне известно,  что  я  могу  отозвать  свое  согласие  на  обработку

персональных данных путем подачи  заявления  в  администрацию  Куменского

муниципального района.

     О принятом решении прошу сообщить  мне  лично,  почтой,  электронной

почтой (нужное подчеркнуть).

     Приложение:

1.

2.

3.

"___" ________________ 20__ г.

________________

(подпись)

/_________________________/

(расшифровка)

                        Расписка-уведомление (*)

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления

Принял специалист _____________________________________

(орган, принявший заявление)

Дата

Ф.И.О. специалиста

Подпись

_________________________________________________________________________

                             (линия отреза)

                        Расписка-уведомление (*)

Заявление и документы гражданина ________________________________________