Приложение N 1. Заявление о потребности в твердом топливе

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено. - Постановление Администрации Афанасьевского муниципального округа Кировской области от 25 апреля 2023 г. N 278

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
К Порядку
предоставления
дополнительной меры социальной
поддержки для членов семей участников
специальной военной операции, связанной
с обеспечением и доставкой
твердого топлива
(с изменениями от 25 апреля 2023 г.)

                                                                    ФОРМА

В администрацию Афанасьевского муниципального округа от______________________________ ________________________________ ________________________________ "___" ______________ года рождения паспорт серии______ N ___________, выдан (кем, когда)________________ ________________________________ ________________________________ проживающего/зарегистрированного по адресу: _______________________ ________________________________ тел. ____________________________ адрес электронной почты: ________________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

Я являюсь _______________________________________________________________

                         (указать степень родства)

гражданина ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (ф.и.о., дата рождения, адрес места регистрации)

       призванного  в  соответствии  с  Указом   Президента   Российской

Федерации на 21.09.2022 N 647  "Об  объявлении  частичной   мобилизации в

Российской Федерации" на военную службу по мобилизации в Вооруженные Силы

Российской Федерации;

      принимающего (принимавшего) участие в специальной военной операции

на территориях Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской  Народной

Республики, Херсонской и Запорожской областей и заключившего  контракт  о

прохождении военной службы в Вооруженных Силах Российской  Федерации  или

контракт о добровольном содействии в  выполнении  задач,   возложенных на

Вооруженные Силы Российской Федерации;

      находящегося (находившегося) на военной службе (службе) в  войсках

национальной  гвардии  Российской  Федерации  и  принимающих    участие в

специальной военной операции на территориях  Украины,  Донецкой  Народной

Республики,  Луганской  Народной  Республики,  Херсонской  и  Запорожской

областей.

     (нужное выделить любым знаком)

     Прошу предоставить мне дополнительную меру  социальной   поддержки в

виде обеспечения и доставки твердого топлива (дров,  разделанных  в  виде

поленьев) в объеме 10 ку б.м. для печного  отопления  (основного  способа

обогрева жилого помещения), расположенного по адресу: ___________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Подтверждаю, что проживаю по вышеуказанному адресу,  и  несу  полную

ответственность за предоставление недостоверных сведений о  себе,  членах

моей семьи и имуществе.

     О принятом решении прошу сообщить  мне  лично,  почтой,  электронной

почтой (нужное подчеркнуть).

     В соответствии с  Федеральным  законом  от  27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных данных" выражаю согласие  на  обработку  своих  персональных

данных   (сбор,   систематизацию,   накопление,    хранение,    уточнение

(обновление, изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе

передачу),  обезличивание,  блокирование)  в  целях   предоставления меры

социальной поддержки.

     Мне известно,  что  я  могу  отозвать  свое  согласие  на  обработку

персональных данных путем подачи заявления в администрацию Афанасьевского

муниципального округа.

Прилагаю следующие документы:

1. _____________________________________________________________________.

2. _____________________________________________________________________.

3. _____________________________________________________________________.

4. _____________________________________________________________________.

5. _____________________________________________________________________.

6. _____________________________________________________________________.

7. _____________________________________________________________________.

"___" ____________ 20__ г.

____________ (подпись)

/___________________/ (расшифровка)