Приложение

Приложение
к приказу
Министерства по управлению
имуществом и градостроительной
деятельности Пермского края
от 27.03.2023 N 31-02-1-4-496

"Приложение 3
к Административному регламенту
по предоставлению Министерством
по управлению имуществом
и градостроительной деятельности
Пермского края государственной услуги
"Выдача разрешения на использование
земель или земельного участка,
которые находятся в государственной
собственности, без предоставления
земельных участков и установления
сервитута, публичного сервитута"

                             В Министерство по управлению имуществом

                          и градостроительной деятельности Пермского края

                               ул. Сибирская, 30а, г. Пермь, 614000

                          _______________________________________________

                                               (ФИО)

                       зарегистрированного по адресу:

                       __________________________________________________

                       паспорт: серия _____________ номер _______________

                       выдан ____________________________________________

                       для юридических лиц, ИП:

                       ИНН ______________________________________________

                       КПП ______________________________________________

                       ОГРН (ОГРНИП) ____________________________________

                       Телефон __________________________________________

                       Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты для

                       связи ____________________________________________

                       ФИО представителя ____________________

                       зарегистрированного по адресу:

                       __________________________________________________

                       паспорт: серия _____________ номер _______________

                       выдан ____________________________________________

                       документ, подтверждающий полномочия представителя:

                       __________________________________________________

                                    (наименование, дата, N)

                       Телефон __________________________________________

                       Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты для

                       связи ____________________________________________

                               Заявление

           о выдаче решения о размещении объектов на землях или

             земельном участке, находящихся в государственной

                             собственности

     Прошу выдать решение о размещении объектов _________________________

________________________________________________________________________,

             (указать нужное: земель, земельного участка)

предполагаемый срок использования земель или земельного участка или части

земельного участка _________________________;

цель использования земель или земельного  участка  или  части  земельного

участка с указанием размещаемых объектов

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(По объектам, для которых  не  требуется  разрешение  для  строительства,

указываются   также   описание,   характеристики   в       соответствии с

законодательством, на основании которых для таких объектов  не  требуется

разрешение на строительство.)

предполагаемый   способ   размещения   объектов   (подземный,   наземный,

надземный) ______________________________________________________________

     Мною выбирается следующий способ  выдачи  результата  предоставления

услуги (нужное подчеркнуть):

     - доставить почтой по указанному адресу;

     - выдать документы мне лично в МФЦ (в случае подачи документов через

МФЦ).

Приложение:

      копия документа, удостоверяющего личность заявителя;

      документ, подтверждающий  полномочия  представителя  заявителя,  в

случае, если с заявлением о выдаче разрешения на использование земель или

земельного участка обращается представитель заявителя;

      схема границ земель или части земельного  участка  на  кадастровом

плане территории, на которых планируется размещение объектов, с указанием

координат характерных  точек  границ  территории  в  случае  обращения за

разрешением на размещение объекта;

      для размещения  объектов,    предназначенных    для    обеспечения

пользования недрами, для размещения которых  не  требуется  разрешения на

строительство - проектная документация на выполнение работ,  связанных  с

пользованием недрами, утвержденная в порядке, установленном

законодательством о недрах;

      копия лицензии на пользование недрами;

      копии документов, подтверждающих оформление геологического  отвода

в порядке, установленном законодательством о недрах;

Заявитель:

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. или ФИО представителя, подпись, МП для юридического лица)

"____" _____________ 20____ г.

     Настоящим подтверждаю свое согласие  на  осуществление  должностными

лицами  Министерства  по  управлению   имуществом   и   градостроительной

деятельности  Пермского  края  обработки  моих  персональных     данных в

соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных".

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. или ФИО представителя, подпись, МП для юридического лица)

"____" _____________ 20____ г."